Załącznik nr 9
do Uchwały nr  619/30/VI/2019
Zarządu Województwa Śląskiego
z dnia 27.03.2019 r. 

Ramowy wzór
 Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w ramach
Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2014-2020
  (Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego)
dla osi priorytetowej:
  dla działania:
  dla poddziałania:
   
I. NUMER WNIOSKU
  	
II.	TYTUŁ PROJEKTU
 
III.	WNIOSKODAWCA - LIDER PROJEKTU

IV.	TRYB WYBORU

V.	NUMER NABORU

VI.	WYDATKI KWALIFIKOWANE [PLN]
  0,00
VII.	WNIOSKOWANE DOFINANSOWANIE [PLN]
  0,00
VIII.	OKRES REALIZACJI PROJEKTU
0000-00-00 - 0000-00-00  
IX.	INSTYTUCJA ROZPATRUJĄCA WNIOSEK
Instytucja Zarządzająca RPO WSL - Wydział Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego  

A. PODMIOTY ZAANGAŻOWANE W REALIZACJĘ PROJEKTU
A.1. Dane wnioskodawcy – lidera projektu [automatycznie z zakładki Dane Beneficjenta]
A.1.1. Dane identyfikacyjne podmiotu
Numer REGON
Numer NIP
Nazwa podmiotu
Kod i nazwa przeważającego rodzaju działalności wg PKD
Numer KRS
Data rozpoczęcia działalności
Forma prawna podmiotu
Forma własności podmiotu
A.1.2. Dane teleadresowe podmiotu
Kraj
Miejscowość 
Ulica
Nr budynku
Nr lokalu
Kod pocztowy
Poczta
A.1.3. Możliwość odzyskania podatku VAT w projekcie
Czy podmiot ma możliwość odzyskania podatku VAT w projekcie?
Uzasadnienie 
Pole tekstowe (maksymalnie 1000 znaków)  
A.2. Partnerstwo w ramach projektu
Czy projekt realizowany w partnerstwie?
 
Liczba partnerów projektu (łącznie z liderem)

A.3. Dane podmiotu - partnera projektu
Partner: 1
A.3.1. Dane identyfikacyjne podmiotu [część pól uzupełniania jest automatycznie na podstawie REGON]
Numer REGON
Numer NIP 
Nazwa podmiotu
Kod i nazwa przeważającego rodzaju działalności wg PKD
Numer KRS
Data rozpoczęcia działalności
Forma prawna podmiotu
Forma własności podmiotu
A.3.2. Dane teleadresowe podmiotu
Kraj Miejscowość
Ulica
Nr budynku
Nr lokalu
Kod pocztowy
Poczta

A.3.3. Możliwość odzyskania podatku VAT w projekcie
Czy podmiot ma możliwość odzyskania podatku VAT w projekcie?
Uzasadnienie 
Pole tekstowe (maksymalnie 1000 znaków)  
A.4. Podmiot realizujący projekt
Czy realizacja projektu zostanie powierzona innemu podmiotowi niż wnioskodawca?
  
A.5. Podmiot zarządzający przedmiotem projektu
Czy zarządzanie przedmiotem projektu zostanie powierzone innemu podmiotowi niż lider/wnioskodawca?

B. SZCZEGÓŁOWY OPIS PROJEKTU
B.1. Tytuł projektu
pole tekstowe (maksymalnie 1000 znaków)  
B.2. Krótki opis projektu
pole tekstowe (maksymalnie 1000 znaków)  
B.3. Miejsce realizacji projektu
Typ obszaru realizacji
 	
Czy projekt realizowany na terenie całego województwa śląskiego?

B.4. Klasyfikacja projektu i zakres interwencji
Obszar działalności gospodarczej

Typy projektu

Czy projekt wynika z programu rewitalizacji?

B.5. Realizacja projektu w formule partnerstwa publiczno-prywatnego
Czy projekt jest realizowany w formule ppp?

B.6. Komplementarność projektu i powiązanie z projektami
B.6.1. Czy projekt jest komplementarny z innym projektem/projektami?

B.6.2. Powiązanie z projektami
Czy projekt jest powiązany (w ramach wiązki/grupy projektów) z projektem/projektami?
  
B.7. Czy realizacja projektu w formule zaprojektuj i wybuduj?
  
B.8. Diagnoza, cele projektu, sposób realizacji celów RPO WSL (osi priorytetowej, działania)
pole tekstowe (maksymalnie 4000 znaków)  
B.9. Uzasadnienie spełnienia kryteriów 
  Kryterium dostępu: spełnia - nie spełnia [0-1]  
Spełnienie warunków dostępu określonych w pkt. 2.1.1 regulaminu naboru.
pole tekstowe (maksymalnie 1000 znaków)
B.10. Analiza instytucjonalna i prawna projektu i wnioskodawcy (doświadczenie)
pole tekstowe (maksymalnie 4000 znaków)  
B.11. Decyzje/zezwolenia/opinie, które są niezbędne do realizacji projektu / prowadzenia działalności w ramach projektu.
pole tekstowe (maksymalnie 1000 znaków)  
B.12. Utrzymanie celów i trwałości projektu
Okres trwałości
	
Odpowiedzialność za utrzymanie celów i trwałości projektu
pole tekstowe (maksymalnie 4000 znaków)  
Założenia do utrzymania celów i trwałości projektu
pole tekstowe (maksymalnie 4000 znaków)  
Trwałość finansowa
pole tekstowe (maksymalnie 4000 znaków)  
B.13. Pomoc publiczna w projekcie
B.13.1. Test pomocy publicznej
a.	Czy wnioskodawca jest przedsiębiorcą w rozumieniu funkcjonalnym (wykorzystuje produkty projektu do działalności o charakterze gospodarczym)?
  
Uzasadnienie
pole tekstowe (maksymalnie 1000 znaków)  
b.	Czy transfer zasobów przypisywalny władzy publicznej jest selektywny – tzn. uprzywilejowuje określone podmioty lub wytwarzanie określonych dóbr?

Uzasadnienie
pole tekstowe (maksymalnie 1000 znaków)  
c.	Czy transfer skutkuje przysporzeniem na rzecz określonego podmiotu, na warunkach korzystniejszych niż rynkowe?
  
Uzasadnienie
pole tekstowe (maksymalnie 1000 znaków)  
d.	Czy w efekcie tego transferu występuje lub może wystąpić zakłócenie konkurencji?

Uzasadnienie
pole tekstowe (maksymalnie 1000 znaków)  
e.	Czy transfer wpływa na wymianę handlową między krajami członkowskimi?

Uzasadnienie
pole tekstowe (maksymalnie 1000 znaków)  

B.13.2. Zakres pomocy publicznej i / lub de minimis 
Czy projekt podlega zasadom pomocy publicznej?
   	
Czy projekt podlega zasadom pomocy de minimis?
   	
B.14. Analiza techniczna – stan aktualny
pole tekstowe (maksymalnie 4000 znaków)  
B.15. Analiza techniczna – stan projektowany
pole tekstowe (maksymalnie 4000 znaków)  
B.16. Analiza specyficzna
pole tekstowe (maksymalnie 16000 znaków)  
B.17. Analiza finansowa
pole tekstowe (maksymalnie 4000 znaków)  
B.18. Analiza ekonomiczna
Opis
pole tekstowe (maksymalnie 4000 znaków)  
B.19. Analiza wrażliwości i ryzyka
Opis
pole tekstowe (maksymalnie 4000 znaków)  
B.20. Powiązanie ze strategiami

B.21. Realizacja zasad horyzontalnych
Zasada partnerstwa?
  
Uzasadnienie
pole tekstowe (maksymalnie 1000 znaków)  
Promowanie równości szans kobiet i mężczyzn?

Uzasadnienie
pole tekstowe (maksymalnie 1000 znaków)  
Zrównoważony rozwój?
  
Uzasadnienie
pole tekstowe (maksymalnie 1000 znaków)  
Zachowanie zasad polityki przestrzennej?

Uzasadnienie
pole tekstowe (maksymalnie 1000 znaków)  
Zapobieganie dyskryminacji?

Uzasadnienie
pole tekstowe (maksymalnie 1000 znaków)  

C. ZAKRES RZECZOWO - FINANSOWY PROJEKTU
C.1.a Kluczowe etapy realizacji inwestycji dla kosztów kwalifikowalnych
Lp.	Kluczowe etapy realizacji inwestycji	Data	
1	Termin rozpoczęcia realizacji projektu	0000-00-00	
2	Termin wszczęcia postępowania o udzielenie zamówienia na rzeczową realizację projektu	0000-00-00	
3	Termin rozpoczęcia rzeczowej realizacji projektu	0000-00-00	
4	Termin wszczęcia postępowania o udzielenie zamówienia, które przekroczy 50 % planowanych kosztów projektu	0000-00-00	
5	Termin zawarcia umowy z wykonawcą prac inwestycyjnych/projektowych (50 % planowanych kosztów projektu)	0000-00-00	
6	Termin zakończenia realizacji projektu	0000-00-00	
C.1.b Uzasadnienie wskazanego terminu realizacji oraz opis stopnia zaawansowania prac
pole tekstowe (maksymalnie 2000 znaków)  

C.2. Planowane koszty
C.2.1. Zadania w ramach projektu
Lp.
 
 	1	Nazwa zadania	2	Kategoria interwencji	3	Termin realizacji od	4	Termin realizacji do	
	5	Opis działań planowanych do realizacji w ramach zadań / podmiot działania				
	6	Wartość zadania	7	Dofinansowanie				
1
 
 	1	pole tekstowe (maksymalnie 300 znaków)	2	 	3	0000-00-00	4	0000-00-00	
	5	pole tekstowe (maksymalnie 2000 znaków)				
	6	                                                                                                                                                                        0,00	7			                          0,00	

C.2.2. Koszty kwalifikowane 
Zadanie 1: 
Partner: Wnioskodawca - Lider 

Wydatki, rzeczywiście poniesione?

Wydatki rozliczane metodą uproszczoną – stawki ryczałtowe? 

Lp.

 
 	1	Sygnatura	2	Nazwa kosztu		
	3	Kategoria kosztów		4	Kategoria podlegająca limitom	5	Pomoc publiczna/Pomoc de minimis		
	6	ilość	7	j.m.	8	Cena jednostkowa	9	Wydatki kwalifikowalne	10 Wnioskowane dofinansowanie	11 % dofinans.		
	12	Opis, uzasadnienie, specyfikacja i parametry kosztu w danej kategorii		
	13	Wydatki kwalifikowane po uwzględnieniu dochodów	14 Dofinansowanie budżetu państwa z kontraktu terytorialnego	15 Dofinansowanie UE		
1

 
 	1		2	pole tekstowe (maksymalnie 300 znaków)		
	3	 		4	 	5		
	6		7	 	8                                                                    0,00    	9                                                                    0,00	10                                                                   0,00	11	                           0,00	
	12 pole tekstowe (maksymalnie 2000 znaków)		
	13                                                                                                                                                                                                                                       0,00	14                                                                                                                                                                                                                                       0,00	15                                                                                                                                  0,00	

Wydatki rozliczane metodą uproszczoną – stawki ryczałtowe
	1.	Suma wydatków kwalifikowalnych bezpośrednich/ Suma wydatków kwalifikowalnych bezpośrednich kosztów personelu	2.	Wydatki kwalifikowalne	3.	Stawka ryczałtowa (%)	4.	Wnioskowane dofinasowanie	5.	Pomoc publiczna	6.	% dofinansowania	

Suma dla zadania
		Wydatki kwalifikowalne	Wnioskowane dofinansowanie		
	SUMA				

Zadanie 1: 
Partner: Partner 1 

Wydatki, rzeczywiście poniesione?

Wydatki rozliczane metodą uproszczoną – stawki ryczałtowe? 

Lp.

 
 	1	Sygnatura	2	Nazwa kosztu		
	3	Kategoria kosztów	4	Kategoria podlegająca limitom	5	Pomoc publiczna/Pomoc de minimis		
	6	ilość	7	j.m.	8	Cena jednostkowa	9	Wydatki kwalifikowalne	10 Wnioskowane dofinansowanie	11 % dofinans.		
	12	Opis, uzasadnienie, specyfikacja i parametry kosztu w danej kategorii		
	13	Wydatki kwalifikowane po uwzględnieniu dochodów	14 Dofinansowanie budżetu państwa z kontraktu terytorialnego	15 Dofinansowanie UE		
1

 
 	1		2	pole tekstowe (maksymalnie 300 znaków)		
	3	 	4	 	5		
	6		7	 	8                                                                    0,00	9                                                                     0,00	10                                                                   0,00	11	                          0,00	
	12	pole tekstowe (maksymalnie 2000 znaków)		
	13                                        	                                                                                                                                           0,00	14                                                                                                                                                                                                                                      0,00	15                                                                                                                                   0,00	

Wydatki rozliczane metodą uproszczoną – stawki ryczałtowe
	1.	Suma wydatków kwalifikowalnych bezpośrednich/ Suma wydatków kwalifikowalnych bezpośrednich kosztów personelu	2.	Wydatki kwalifikowalne	3.	Stawka ryczałtowa (%)	4.	Wnioskowane dofinasowanie	5.	Pomoc publiczna	6.	% dofinansowania	

Suma dla zadania
		Wydatki kwalifikowalne	Wnioskowane dofinansowanie		
	SUMA				

C.2.3. Koszty niekwalifikowane (bez ryczałtów)
Zadanie 1: 
Partner: Wnioskodawca - Lider 
Lp.	1	Nazwa kosztu	2	Wydatki niekwalifikowalne	
 	3	Opis, uzasadnienie, specyfikacja			
1
 	1	pole tekstowe (maksymalnie 300 znaków)	2	                                                            0.00	
	3	pole tekstowe (maksymalnie 2000 znaków)			
  Lp.	SUMA		0,00	

Zadanie 1:
Partner: Partner 1 
Lp.	1	Nazwa kosztu	2	Wydatki niekwalifikowalne	
 	3	Opis, uzasadnienie, specyfikacja			
1
 	1	pole tekstowe (maksymalnie 300 znaków)	2	                                                            0.00	
	3	pole tekstowe (maksymalnie 2000 znaków)			
 Lp.	SUMA		0,00	

C.2.4. Koszty do rozliczenia ryczałtem
C.2.5. Podsumowanie zadań
Zadania w ramach projektu	Wydatki ogółem	Wydatki kwalifikowalne	Dofinansowanie	Wydatki kwalifikowane po uwzględnieniu dochodów	Dofinansowanie UE	
Zadanie 1. 	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	
Suma	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	

C.2.6. Podsumowanie kategorii kosztów
Kategorie kosztów	Wydatki kwalifikowalne	Udział %	
	0,00	0,00	
Stawki ryczałtowe kosztów pośrednich	0,00	0,00	
Suma	0,00	100,00	
  - w tym w ramach kategorii kosztów podlegających limitom:			
Cross-financing	0,00	0,00	
Wkład rzeczowy	0,00	0,00	
Wydatki poza obszarem UE	0,00	0,00	
Wydatki poniesione na zakup gruntów	0,00	0,00	
Środek trwały	0,00	0,00	
Usługi zlecone	0,00	0,00	
Cross-financing + środek trwały	0,00	0,00	
Promocja	0,00	0,00	
Usługi doradcze	0,00	0,00	
Szkolenia	0,00	0,00	

D. POZIOM DOFINANSOWANIA, MONTAŻ FINANSOWY
D.1. Potencjalne dochody operacji - Luka w finansowaniu
1. Czy projekt generuje dochód netto w okresie referencyjnym?

D.2. Montaż finansowy i budżet projektu
Występowanie pomocy publicznej	Wydatki ogółem	Wydatki
kwalifikowalne	Dofinansowanie	Procent 
dofinansowania	Wkład UE		Procent 
dofinansowania UE	Wkład własny	Budżet państwa z kontraktu terytorialnego	
A. Bez pomocy publicznej	  0,00	  0,00	  0,00	  0,00		  0,00	  0,00	  0,00	  0,00	
B. Pomoc publiczna (razem)	  0,00	  0,00	  0,00	  0,00		  0,00	  0,00	  0,00	  0,00	
C. Pomoc de minimis (razem)	  0,00	  0,00	  0,00	  0,00		  0,00	  0,00	  0,00	  0,00	
Łącznie (A+B+C)	  0,00	  0,00	  0,00	  0,00		  0,00	  0,00	  0,00	  0,00	

D.3.a Źródła finansowania wydatków
  Podsumowanie  
Lp.	Źródło	Kwota wydatków ogółem	Kwota wydatków kwalifikowalnych	
	Część budżetowa	Nazwa dysponenta środków			
1.	Środki wspólnotowe	  0,00	  0,00	
2.	Krajowe środki publiczne: a+b+c	  0,00	  0,00	
a.	budżet państwa w tym: a= a1+a2…	  0,00	  0,00	
a1.	państwowe jednostki budżetowe	  0,00	  0,00	
a2.	pozostałe jednostki sektora finansów publicznych	  0,00	  0,00	
a3.	budżet państwa - nie dotyczy kontraktu terytorialnego	  0,00	  0,00	
a4.	budżet państwa z kontraktu terytorialnego	  0,00	  0,00	
b.	budżet jednostek samorządu terytorialnego b= b1+b2…	  0,00	  0,00	
c.	inne krajowe środki publiczne c= c1+c2…	  0,00	  0,00	
3.	Prywatne	  0,00	  0,00	
4.	Suma ogółem w PLN: 1+2+3	  0,00	  0,00	
	w tym: EBI	  0,00	  0,00	
	inne	  	  0,00	  0,00	
  
Wnioskodawca  
Lp.	Źródło	Kwota wydatków ogółem	Kwota wydatków kwalifikowalnych	
	Część budżetowa	Nazwa dysponenta środków			
1.	Środki wspólnotowe	  0,00	  0,00	
2.	Krajowe środki publiczne: a+b+c	  0,00	  0,00	
a.	budżet państwa w tym: a= a1+a2…	  0,00	  0,00	
a1.	państwowe jednostki budżetowe	  0,00	  0,00	
a2.	pozostałe jednostki sektora finansów publicznych	  0,00	  0,00	
a3.	budżet państwa - nie dotyczy kontraktu terytorialnego	  0,00	  0,00	
a4.	budżet państwa z kontraktu terytorialnego	  0,00	  0,00	
b.	budżet jednostek samorządu terytorialnego b= b1+b2…	  0,00	  0,00	
c.	inne krajowe środki publiczne c= c1+c2…	  0,00	  0,00	
3.	Prywatne	  0,00	  0,00	
4.	Suma ogółem w PLN: 1+2+3	  0,00	  0,00	
	w tym: EBI	  0,00	  0,00	
	inne	  	  0,00	  0,00	

  Partner 1  
Lp.	Źródło	Kwota wydatków ogółem	Kwota wydatków kwalifikowalnych	
	Część budżetowa	Nazwa dysponenta środków			
1.	Środki wspólnotowe	  0,00	  0,00	
2.	Krajowe środki publiczne: a+b+c	  0,00	  0,00	
a.	budżet państwa w tym: a= a1+a2…	  0,00	  0,00	
a1.	państwowe jednostki budżetowe	  0,00	  0,00	
a2.	pozostałe jednostki sektora finansów publicznych	  0,00	  0,00	
a3.	budżet państwa - nie dotyczy kontraktu terytorialnego	  0,00	  0,00	
a4.	budżet państwa z kontraktu terytorialnego	  0,00	  0,00	
b.	budżet jednostek samorządu terytorialnego b= b1+b2…	  0,00	  0,00	
c.	inne krajowe środki publiczne c= c1+c2…	  0,00	  0,00	
3.	Prywatne	  0,00	  0,00	
4.	Suma ogółem w PLN: 1+2+3	  0,00	  0,00	
	w tym: EBI	  0,00	  0,00	
	inne	  	  0,00	  0,00	

D.3.b Założenia przyjęte do określenia źródeł finansowania wydatków
pole tekstowe (maksymalnie 3000 znaków)  
D.4.a Wymagane zabezpieczenie środków [PLN] na potrzeby podpisania umowy
Rok/kwartał	Dofinansowanie		Wkład własny		
	Wydatki majątkowe	Wydatki bieżące	Razem		Z wyłączeniem kosztów niekwali fikowalnych	Koszty niekwalifikowane	Suma		
1	2	3	4=2+3		5	6	7=5+6		
rok/1	  0,00	  0,00		  0,00	  0,00	  0,00		  0,00	
SUMA	  0,00	  0,00		  0,00	  0,00	  0,00		  0,00	

D.4.b Wyjaśnienia dot. zabezpieczenie środków
pole tekstowe (maksymalnie 3000 znaków)  			
E. POSTĘPOWANIA / ZAMÓWIENIA W PROJEKCIE			
Lp.	Nazwa / przedmiot postępowania / zamówienia	Tryb zamówienia	Rodzaj postę powania / zamówienia	Data postęp owania/zamó wienia	Wartość netto	Wartość brutto	

F. MIERZALNE WSKAŹNIKI PROJEKTU
F.1. Wskaźniki produktu i inne wskaźniki rzeczowe stosowane w celu monitorowania postępów
  Podsumowanie  
[nazwa wskaźnika produktu]
Ogółem wartość docelowa	0.00000		

  Wnioskodawca  
[nazwa wskaźnika produktu]
Ogółem wartość docelowa	0.00000		
pole tekstowe (maksymalnie 3000 znaków)			

  Partner 1  
[nazwa wskaźnika produktu]
Ogółem wartość docelowa	0.00000		
pole tekstowe (maksymalnie 3000 znaków)			

F.2. Wskaźniki rezultatu
  Podsumowanie
[nazwa wskaźnika rezultatu bezpośredniego]
Wartość bazowa	0.00000	Ogółem wartość docelowa	0.00000	

  Wnioskodawca  
[nazwa wskaźnika rezultatu bezpośredniego]
Wartość bazowa	0.00000	Ogółem wartość docelowa	0.00000	
pole tekstowe (maksymalnie 3000 znaków)		

  Partner 1  
[nazwa wskaźnika rezultatu bezpośredniego]
Wartość bazowa	0.00000	Ogółem wartość docelowa	0.00000	
F.3. Wpływ projektu na zatrudnienie
Czy projekt ma wpływ na zatrudnienie?

G. ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU
G.1. Załączniki obowiązkowe
Lp.	Nazwa dokumentu	Nazwa wymaganego załącznika	Suma kontrolna pliku	Data dodania załącznika	

G.2. Załączniki dodatkowe – np. załączniki dot. analizy finansowej		
Lp.	Nazwa dokumentu	Suma kontrolna pliku	Data dodania załącznika	

H. OŚWIADCZENIA BENEFICJENTA
  Oświadczam, że Podmiot, który reprezentuję nie zalega, a także, że Partner/rzy nie zalega/ją z uiszczaniem podatków, jak również z opłacaniem składek na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych lub innych należności wymaganych odrębnymi przepisami.  
  Oświadczam, że nie podlegam, a w przypadku projektów realizowanych w partnerstwie także że partnerzy nie podlegają wykluczeniu z ubiegania się o dofinansowanie na podstawie:
-  art. 207 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (t.j. Dz.U. 2017 poz. 2077 z późn. zm.),
-  art. 12 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. 2012r. poz. 769),
-  art. 9 ust. 1 pkt 2a ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (t.j. Dz.U. z 2018 r. poz. 703 z późn. zm.).  
  Oświadczam, że projekt jest zgodny i będzie realizowany z właściwymi przepisami prawa wspólnotowego i krajowego, między innymi dotyczącymi zamówień publicznych oraz pomocy publicznej.  
  Oświadczam, że zadania przewidziane do realizacji i wydatki przewidziane do poniesienia w ramach projektu nie są i nie będą współfinansowane z innych wspólnotowych instrumentów finansowych, w tym z innych funduszy strukturalnych Unii Europejskiej oraz że nie naruszę zasady zakazu podwójnego finansowania, oznaczającej niedozwolone zrefundowanie całkowite lub częściowe danego wydatku dwa razy ze środków publicznych (wspólnotowych lub krajowych), zgodnie z zapisami art. 65 ust. 11 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) NR 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r.  
  Oświadczam, że zapoznałem się i akceptuję Regulamin naboru.  
  Wyrażam zgodę na udostępnienie niniejszego wniosku na potrzeby ewaluacji przeprowadzanych przez Instytucje
Zarządzającą, Instytucję Pośredniczącą lub inną uprawnioną instytucję, z zastrzeżeniem ochrony informacji w nim zawartych.  
  Oświadczam, że projekt nie został zakończony w rozumieniu art. 65 ust. 6 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r.  
  Oświadczam, że wszystkie dołączone do wniosku załączniki, nie będące oryginalnymi dokumentami, są zgodne z oryginałami.  
  Zobowiązuję się do zapewnienia trwałości i utrzymania rezultatów projektu przez okres określony we wniosku (trwałość operacji rozumiana zgodnie z art. 71 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r.)  

  Oświadczam, iż w przypadku otrzymania dofinansowania ze środków RPO, prowadzone będą działania informacyjno – promocyjnych, zarówno podczas realizacji projektu, jak również w okresie zachowania jego trwałości zgodnie z zapisami art. 115 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) NR 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r., a także z Wytycznymi w zakresie informacji i promocji programów operacyjnych polityki spójności na lata 2014-2020.  
  Oświadczam, że wybór partnerów spoza sektora finansów publicznych (jeśli dotyczy) został dokonany przed złożeniem wniosku o dofinansowanie projektu partnerskiego z zachowaniem zasady przejrzystości i równego traktowania podmiotów, w sposób określony w art. 33 ust. 2 ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014–2020 (t.j. Dz.U. z 2018 poz. 1431 z późn. zm.).  
  W imieniu Wnioskodawcy wyrażam(y) zgodę na doręczanie pism w sprawie projektu za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (t.j. Dz. U. z 2019 r. poz. 123), a w szczególności poczty elektronicznej na adres wskazany we wniosku o dofinansowanie projektu.  
  Oświadczam, iż nie jestem przedsiębiorcą w trudnej sytuacji w rozumieniu unijnych przepisów dotyczących pomocy państwa.
  Oświadczam, iż nie zalegam z informacją wobec niżej wymienionych rejestrów prowadzonych w Generalnej Dyrekcji Ochrony Środowiska:
-  bazy danych o ocenach oddziaływania przedsięwzięcia na środowisko oraz strategicznych ocenach oddziaływania na środowisko, o której mowa w art. 128 oraz 129 ust. 1 ustawy z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (t.j. Dz. U. z 2018 r. poz. 2081);
-  centralnego rejestru form ochrony przyrody, o którym mowa w art. 113 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody (t.j. Dz. U. z 2018, poz. 1614 z późn. zm.).  
   Oświadczam, że projekt nie obejmuje przedsięwzięć będących częścią operacji, które zostały objęte lub powinny zostać objęte procedurą odzyskiwania zgodnie z art. 71 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. (trwałość operacji) w następstwie przeniesienia działalności produkcyjnej poza obszar objęty programem.
   Oświadczam, że w przypadku realizacji projektu przed dniem złożenia wniosku o dofinansowanie do Instytucji Zarządzającej, przestrzegałem obowiązujących przepisów prawa dotyczących danej operacji zgodnie z art. 125 ust. 3 lit. e Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego I Rady (UE) Nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. 
  Oświadczam, że jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywych oświadczeń.
  Oświadczam, że jestem świadomy skutków niezachowania formy komunikacji wskazanej w regulaminie konkursu/naboru. 

KLAUZULA INFORMACYJNA RODO
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 ogólnego rozporządzenia UE o ochronie danych osobowych  nr 2016/679  z dnia 27 kwietnia 2016 r. (zwanego jako „RODO”)  informujemy, iż:
1)	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Zarząd Województwa Śląskiego  z siedzibą przy ul. Ligonia 46, 40-037 Katowice, adres email: kancelaria@slaskie.pl , strona internetowa: bip.slaskie.pl.

2)	Została wyznaczona osoba do kontaktu w sprawie przetwarzania danych osobowych, adres email: daneosobowe@slaskie.pl.

3)	Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego 2014-2020 (RPO WSL)  
w następujących celach:
a.	umożliwienia korzystania z Lokalnego Systemu Informatycznego (LSI) i obsługi cyklu życia projektu, 
b.	naboru i oceny wniosku o dofinansowanie projektu oraz procedury odwoławczej, 
c.	publikacji wyników naboru na stronie internetowej bip.slaskie.pl, rpo.slaskie.pl oraz na stronach Instytucji Pośredniczących RPO WSL,
d.	w przypadku wyboru do dofinansowania – do zawarcia oraz dokonywania zmian  w umowie / porozumieniu / decyzji o dofinansowaniu, 
e.	realizacji praw i obowiązków wynikających z umowy / porozumienia / decyzji   o dofinansowaniu projektu, w tym: rozliczania finansowego projektu na etapie weryfikacji wniosków o płatność, wypłaty dofinansowania, monitoringu i kontroli, w tym kontroli trwałości, odzyskiwania środków wypłaconych Beneficjentowi w związku z realizacją projektu,
f.	prowadzenia działań informacyjno – promocyjnych,
g.	certyfikacji wydatków,
h.	analiz i ewaluacji,
i.	ochrony interesów finansowych Unii Europejskiej,
j.	archiwizacji.

Podstawą prawną przetwarzania danych osobowych jest obowiązek prawny administratora (art. 6 ust. 1 lit. c RODO), wynikający z:
•	art. 54 ust. 1 i 2, art. 56 ust. 3 i 4, art. 125 oraz art. 126 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE)  nr 1303/2013 z dnia  17 grudnia              2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiające przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego  i Rybackiego oraz uchylające rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006;
•	art. 9 ust. 1 pkt 2) oraz art. 9 ust. 2 ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych  
w perspektywie finansowej 2014-2020.

4)	Pani/Pana dane osobowe będą ujawniane osobom upoważnionym przez administratora danych osobowych, podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa, ekspertom, pracownikom oraz członkom Komisji Oceny Projektów Instytucji Pośredniczących RPO WSL, Wojewodzie Śląskiemu, operatorowi pocztowemu lub kurierowi (w przypadku korespondencji papierowej), wykonawcom usług w zakresie badań ewaluacyjnych, analiz, tłumaczeń, ekspertyz, dostawcom systemów informatycznych i usług IT, mediatorom, powołanym biegłym i świadkom,  stronom i innym uczestnikom postępowań administracyjnych. 
Ponadto w zakresie stanowiącym informację publiczną dane będą ujawniane zainteresowanemu taką informacją na mocy przepisów prawa lub publikowane w BIP Urzędu.

5)	Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane do czasu zamknięcia Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2014-2020 (art. 140 i 141 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 dnia 17 grudnia 2013 r.) bez uszczerbku dla zasad regulujących pomoc publiczną oraz krajowych przepisów dotyczących archiwizacji dokumentów.  

6)	Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo żądania ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.

7)	Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest wymogiem ustawowym. Podanie danych jest obowiązkowe, a konsekwencją niepodania danych osobowych będzie brak możliwości obsługi cyklu życia projektu, złożenia wniosku o dofinansowanie, a w przypadku wyboru do dofinansowania zawarcia umowy i realizacji praw i obowiązków z niej wynikających.

8)	Pani/Pana dane osobowe nie będą wykorzystywane do zautomatyzowanego podejmowania decyzji ani profilowania, o którym mowa w art. 22 RODO.

I. ZAŁĄCZNIKI GENEROWANE W SYSTEMIE
I.1. Dane stosowne do określenia statusu przedsiębiorstwa - Wnioskodawca
Czy Wnioskodawca jest przedsiębiorstwem samodzielnym/ niezależnym?
  
Partner 1
Czy Partner 1 jest przedsiębiorstwem samodzielnym / niezależnym?