Załącznik nr 1 do Regulaminu otwartego naboru partnera w celu wspólnej realizacji projektu innowacyjnego testującego "Efektywna i skuteczna przedsiębiorczość społeczna"

						 …………….........., dnia  …….… 2012r.
..........................…….	
 (pieczęć podmiotu) 							

OFERTA WSPÓŁPRACY 
w ramach Partnerstwa realizującego projekt:
„Efektywna i skuteczna przedsiębiorczość społeczna”

I. Dane podmiotu

1)	Pełna nazwa podmiotu
……………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………….………
2)	Status prawny ………………………………………………….………………………….……….
3)	Dokładny adres:
ul...........................................................................kod pocztowy..........................................
gmina....................................powiat.................................województwo……………...………
tel. ......................................................................fax. ..........................................................
e-mail: .................................................................http://........................................................
NIP:.......................................................................................................................................
REGON: ...............................................................................................................................

4)	Nazwiska i imiona oraz funkcje osób upoważnionych do reprezentowania podmiotu 
w zakresie zaciągania zobowiązań finansowych ………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………  

II. Obowiązkowe wymagania dla Oferenta – według kryteriów opisanych w § 7 Regulaminu naboru:
1)	Opis zgodności działań podmiotu z celami Partnerstwa projektu, misja, cele oraz charakterystyka działalności podmiotu (maksymalna liczba pkt.: 20)

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

2)	Opis doświadczenia w realizacji projektów, w tym badawczych o podobnym charakterze (niezależnie od źródła finansowania) w obszarach związanych 
z obszarem realizacji projektu tj.: badanie efektywności instrumentów polityki społecznej i instrumentów polityki rynku pracy, funkcjonowanie podmiotów polityki społecznej, rola i znaczenie organizacji pozarządowych w sferze usług społecznych, współpraca organizacji non-profit z administracją publiczną (maksymalna liczba pkt.: 40)

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

Proszę uzupełnić poniższą tabelę w odniesieniu do zrealizowanych przez Państwa Podmiot projektów badawczych we wskazanym wyżej obszarze tematycznym. 

Lp.	Tytuł badania/projektu	Cel badania/ projektu	Zakres badania/ projektu 	Okres realizacji badania/ projektu	Źródło finansowania	Rola podmiotu	

	

						

	

3)	Opis zasobów, którymi Podmiot dysponuje, oferowany wkład w realizację celów Partnerstwa, w szczególności możliwość i sposób zapewnienia kadry posiadającej wysokie kwalifikacje do realizacji zadań merytorycznych w projekcie (maksymalna liczba pkt.: 40)

. …………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

4)	Opis potencjału i zasobów kadrowych gwarantujących właściwą realizację projektu od strony organizacyjnej i finansowo  – księgowej (maksymalna liczba pkt.: 20)
 . …………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

III. Deklaracja
Oświadczam, że:
a)	znana mi jest treść ogłoszenia konkursowego;
b)	zapoznałem/-am się z Regulaminem otwartego naboru partnera w celu wspólnej realizacji projektu innowacyjnego testującego „Efektywna i skuteczna przedsiębiorczość społeczna”, organizowanego przez Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej Województwa Śląskiego, akceptuję jego zapisy i nie wnoszę uwag do jego treści;
c)	wyrażam wolę aktywnego udziału w tworzeniu koncepcji projektu; 
d)	udostępnię Liderowi projektu niezbędne dane merytoryczne przewidziane zakresem działań 
w projekcie, dane finansowe i inne, w zakresie niezbędnym do prawidłowego przygotowania wniosku o dofinansowanie projektu;
e)	przystąpię do podpisania umowy partnerskiej po zakończeniu procedury konkursowej;
f)	wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów przeprowadzenia naboru partnera zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r . o ochronie danych osobowych (t.j: Dz. U. 2002 r., Nr 101, poz. 926, z późn. zm.).

……………………..						………………………………….
(Pieczęć podmiotu)						(Podpis osób upoważnionych)

Załączniki (oryginały lub uwierzytelnione kopie):
1.	aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego (wydany nie wcześniej niż 
3 miesiące przed dniem złożenia oferty współpracy);
2.	statut (jeśli dotyczy); 
3.	pisemne oświadczenie o niezaleganiu z uiszczaniem należności o charakterze publicznoprawnym (podatki, składki na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne, Fundusz Pracy, Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych oraz inne należności wobec podmiotów publicznoprawnych i innych podmiotów);
4.	dokumenty poświadczające doświadczenie w zakresie realizacji projektów, w tym 
badawczych wskazanych w § 4 pkt. d) Regulaminu otwartego naboru (niezależnie od źródła finansowania);
5.	dokumenty potwierdzające posiadane kwalifikacje i przygotowanie fachowe osób odpowiedzialnych za realizację działań projektowych, zgodnie z § 4 pkt. c) Regulaminu otwartego naboru;
6.	pisemne oświadczenie o niepodleganiu wykluczeniu z ubiegania się 
o dofinansowanie na podstawie art. 207 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009r. 
o finansach publicznych (Dz. U. z 2009 r., Nr 157, poz. 1240).