Wzór wniosku o udzielenie dotacji celowej

Podstawa prawna wnioskowanej dotacji		
Beneficjent: Nazwa podmiotu leczniczego zgodna ze statutem, rejestrem i KRS		
Adres:		
Numer KRS:		
Nr rachunku bankowego na który przekazywana będzie dotacja		
Cel dotacji i obszar działalności statutowej objęty planowanym procesem  inwestycyjnym.	/Należy podać zwięzły opis celu dotacji i obszarów działalności statutowej/	
Nazwa zadania                            	/Nazwa powinna jednoznacznie charakteryzować zadanie n.p.: modernizacja, przebudowa, rozbudowa, rekonstrukcja, adaptacja , nadbudowa, budowa, zakup, pierwsze wyposażenie i.t.p./
	
Wnioskowana kwota dotacji:		
Oświadczenie dotyczące przeznaczenia dotacji 	Oświadczam, że wnioskowana dotacja jest zgodna z działalnością statutową zakładu
                            
                                   ……………………………………………….
                                        Podpis Dyrektora podmiotu leczniczego	
Potwierdzenie zgodności celu dotacji z planem inwestycyjnym	/należy podać poz. w planie inwestycyjnym/	
Opinia Rady Społecznej	/należy podać nr uchwały rady Społecznej, datę jej podjęcia/	
Imię i nazwisko, stanowisko, telefon kontaktowy  osoby sporządzającej wniosek i wskazanej do nadzoru procesu inwestycyjnego		
		
Uzasadnienie przedsięwzięcia nie więcej niż 1 strona z uwzględnieniem poniższych zapisów:	

a)	diagnoza i opis potrzeb zakładu w zakresie, którego dotyczy przedsięwzięcie wraz z uzasadnieniem;

b)	opis efektów oraz spodziewanych mierzalnych rezultatów przedsięwzięcia; 

c)	czy przedsięwzięcie jest kontynuacją zadań realizowanych w przeszłości, jeśli tak to jakich;

d)	czy będzie kontynuowane w przyszłości; 

e)	inne informacje, istotne dla właściwej oceny przedsięwzięcia, w tym dotyczące sposobu i przyjętej formuły realizacji zadania oraz zakładanych innych źródeł finansowania przedsięwzięcia; 

f)	informacja o przygotowaniu zakładu  do realizacji zadania - czy posiadana dokumentacja techniczna pozwoli na sprawne przeprowadzenie inwestycji,

g)	informacja o dysponowaniu personelem przygotowanym pod względem technicznym i fachowym do obsługi i korzystania z zakupionego sprzętu technicznego i aparatury medycznej 

h)	oświadczenie dyrektora  o planowanych źródłach finansowania inwestycji (z jakich źródeł finansowana jest inwestycja, czy pozyskuje się środki z innych źródeł niż budżet Województwa Śląskiego – montaż finansowy )

i)	załączona lista najważniejszych, /wg  uznania wnioskodawcy/urządzeń medycznych służących świadczeniu podobnych usług w załączeniu:

Nazwa	Nr inwent.	Data zakupu	Wart. początkowa	Wart. bieżąca	

Efekt ekonomiczny przedsięwzięcia z uwzględnieniem poniższych danych:	

a)	liczba usług świadczonych miesięcznie do tej pory, wysokość kontraktu, /podać z wyszczególnieniem usług, których dotyczy przedsięwzięcie;/

b)	szacunkowa liczba usług realizowanych za pomocą nowego urządzenia, przychody z tego tytułu, koszty usług ogółem – personel, pomieszczenia, media, materiały, 

c)	uzasadnienie przyjętej prognozy.

Harmonogram rzeczowo - finansowy zadania ze źródłami finansowania uwzględniający roboty budowlane i dostawy:	
Wypełnić 1 lub 2 albo 1 i 2 w zależności od planowanej inwestycji:
l.p.	Wyszczególnienie	Przewidywana wartość brutto
w zł	Planowane terminy	Planowane źródła finansowania	
			rozpoczęcia	zakończenia	środki własne	inne	środki województwa
[w pełnych zł]	
1	2	3	4	5	6	7	8	
1	Roboty budowlano
 - montażowe ogółem
w tym:							
	-roboty budowlane							
	-instalacje sanitarne							
	- instalacje elektryczne							
	- instalacje gazowe							
	- instalacje …							
	-……………………….							
2	Zakupy ogółem
w tym:							
	- (wyszczególnić poniżej)							
	- aparatura medyczna
(wyszczególnić poniżej)							
	- urządzenia techniczne 
(wyszczególnić poniżej)							
	- montaż zakupionej aparatury medycznej , sprzętu medycznego i urządzeń technicznych							
	- adaptacja pomieszczeń w celu uruchomienia zakupionej aparatury medycznej, sprzętu medycznego i urządzeń technicznych							

Kol. 3 – Wartość robót budowlanych określić na podstawie art. 33 ustawy Prawo zamówień publicznych,
              Wartość dostaw określić na podstawie art. 34 ustawy Prawo zamówień publicznych,

Wykaz posiadanej dokumentacji niezbędnej do realizacji zadania:
- pozwolenie na budowę (Tak- należy podać numer decyzji/Nie – należy podać uzasadnienie
-  kosztorys inwestorski, (TAK- należy podać datę opracowania/NIE – należy podać uzasadnianie
- projekt budowlany ( TAK – należy podać numer i datę decyzji lub inne informacje o posiadanym projekcie/NIE- należy podać uzasadnienie

Pozostała dokumentacja niezbędna do weryfikacji wniosku
(należy podać posiadane orzeczenia techniczne dla aparatury i sprzętu medycznego przewidzianego do zastąpienia aparaturą i sprzętem będącym przedmiotem wniosku, decyzje nakazowe innych organów) 

lista inwestycji zrealizowanych przez podmiot leczniczy w dwóch ostatnich latach z podaniem źródeł finansowania w obszarze działalności statutowej objętej wnioskiem	

L.p.	Nazwa zadania	Koszt ogółem (zł)	Źródła finansowania	Wartość (zł)	
1.					
					
2.					

…………………………………							………..	………………………………...
data sporządzenia wniosku                                                                                                   podpis Dyrektora podmiotu leczniczego