............................................................
(nazwa, adres, KRS, NIP organizacji pozarządowej/podmiotu)	

............................................................
(nazwa realizowanego zadania)	

.............................................................
(nr rachunku bankowego)	

ZAKTUALIZOWANY OPIS POSZCZEGÓLNYCH DZIAŁAŃ /HARMONOGRAM / KOSZTORYS
HARMONOGRAM
Zadanie publiczne realizowane w okresie od…………..………… do………….…………	
Lp.	Nazwa działania	Termin realizacji	Zakres działania realizowany przez podmiot niebędący stroną umowy	

				

				

				

OPIS POSZCZEGÓLNYCH DZIAŁAŃ

(Opisać zmiany zakresu zadań/programu w stosunku do oferty. W przypadku braku zmian wpisać „bez zmian”.)	

KALKULACJA PRZEWIDYWANYCH KOSZTÓW
1.	KOSZTY KWALIFIKOWANE ZE WZGLĘDU NA RODZAJ:
Rodzaj kosztów	Liczba jednostek	Koszt jednostkowy (w zł)	Rodzaj  miary	Koszt całkowity 
(w zł)	z dotacji (w zł)	z innych środków (w zł)	z wkładu osobowego (w zł)	z wkładu rzeczowego (w zł)	Numer  z harmonogramu	
I. Koszty merytoryczne:	

											

											

											
											
Razem:							
II. Koszty obsługi zadania publicznego, w tym koszty administracyjne:	

											
Razem:						 	
Ogółem:							
											
2.	PRZEWIDYWANE ŹRÓDŁA FINANSOWANIA ZADANIA PUBLICZNEGO
1.	Przyznana kwota dotacji	... zł	% w stosunku do kwoty ogółem: .......	
2.	Środki finansowe ogółem (suma środków finansowych wymienionych w pkt 2.1-2.4)	... zł	% w stosunku do dotacji: ...................	
2.1	środki finansowe własne 	... zł	
2.2	świadczenia pieniężne od odbiorców zadania publicznego	... zł	
2.3	środki finansowe z innych źródeł publicznych wraz z nazwą/nazwami organów administracji, które przekazały lub przekażą środki finansowe:  	... zł	
2.4.	pozostałe	... zł	
3.	Wkład osobowy	... zł	% w stosunku do dotacji: ...............	
4.	Wkład rzeczowy	... zł		
5.	Ogółem (środki wymienione w pkt 1-4)	... zł	
Osoba do kontaktu (imię i nazwisko, nr telefonu, adres e-mail): ........................................................................................
 Oświadczam/my że:
reprezentowany przeze mnie podmiot nie będzie/będzie* rozliczał podatku/podatek* VAT za usługi lub dostawy opłacone z dotacji przyznanej z budżetu Województwa Śląskiego, dlatego kosztorys został wykonany w kosztach netto/brutto*,

.....................................................................................................................................................
OSOBA/OSOBY UPRAWNIONE/UPOWAŻNIONE DO  REPREZENTACJI ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ/PODMIOTU
(pieczęć, podpis, w przypadku braku pieczęci czytelny podpis)

* niepotrzebne skreślić