Załącznik nr 1 
do Uchwały nr 3323/103/IV/2011
Zarządu Województwa Śląskiego 
  z dnia 6 grudnia 2011 r.

Zakres wniosku o przyznanie stypendium w ramach projektu
”DoktoRIS – program stypendialny na rzecz innowacyjnego Śląska”

NUMER WNIOSKU (automatyczna numeracja wpływających wniosków)		
SUMA KONTROLNA (generowana automatycznie w celu weryfikacji poprawnej wersji złożonego wniosku)		

I. DANE OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O STYPENDIUM *	
1. Imię / imiona		
2. Nazwisko		
3. Obywatelstwo		
4. PESEL		

	

	

	

	
5. Dokument tożsamości – rodzaj, seria, numer, organ wydający
(Do Wniosku należy dołączyć wersję elektroniczną (skan) dokumentu tożsamości Wnioskodawcy zawierającego jego zdjęcie. Informacje dot. rodzaju, serii, numeru, nazwy organu wydającego dokument, którego wersja elektroniczna została dołączona należy w tym miejscu wpisać.) 
powyższy komentarz musi znaleźć się w formularzu	

	
Załącz	

6. Adres stałego zameldowania Wnioskodawcy *	
Województwo		Powiat		Gmina		
Miejscowość		Kod pocztowy	XX	
-	
XXX	

Ulica 		Numer domu / lokalu		
7. Adres stałego zamieszkiwania 

Zgodnie § 1 pkt. 17 Regulaminu przyznawania stypendiów w ramach projektu „DoktoRIS – Program stypendialny na rzecz innowacyjnego Śląska” przez stałe zamieszkiwanie rozumie się przebywanie z zamiarem stałego pobytu, zgodnie z art. 25 Ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 roku Kodeks cywilny (Dz. U. 1964 Nr 16, poz. 93 z późn. zm.) przejawiające się stworzeniem w danym miejscu ośrodka swoich osobistych i majątkowych interesów. 
Z uwagi na kryterium formalne w postaci wymogu stałego zamieszkiwania Stypendysty na terenie Województwa Śląskiego, Lider Projektu  zastrzega sobie prawo do żądania ewentualnych dodatkowych wyjaśnień w tym zakresie, tak by spełnienie przez Wnioskodawcę tego warunku formalnego nie budziło zastrzeżeń. 	

 Adres stałego zamieszkiwania jest tożsamy z adresem stałego zameldowania
jeśli zaznaczymy „ptaszkiem” to pole adresowe się zwija	
Województwo		Powiat		Gmina		
Miejscowość		Kod pocztowy	XX	
-	
XXX	

Ulica 		Numer domu / lokalu		
8. Adres korespondencyjny 	
 Adres korespondencyjny jest tożsamy z adresem stałego zameldowania
jeśli zaznaczymy „ptaszkiem” to pole adresowe się zwija	
 Adres korespondencyjny jest tożsamy z adresem stałego zamieszkiwania
jeśli zaznaczymy „ptaszkiem” to pole adresowe się zwija	
Województwo		Powiat		Gmina		
Miejscowość		Kod pocztowy	XX	
-	
XXX	

Ulica 		Numer domu / lokalu		
9. Adres e-mail *		10. Telefon kontaktowy *		
11. Wiek *		12. Płeć *	kobieta/mężczyzna
(lista rozwijalna)	13. Obszar zamieszkiwania *	miasto/wieś
(lista rozwijalna)	

II. INFORMACJE O STUDIACH DOKTORANCKICH *	
1. Nazwa uczelni i jednostki organizacyjnej prowadzącej studia doktoranckie oraz adres
(należy załączyć w wersji elektronicznej zaświadczenie wydane przez jednostkę organizacyjną uczelni potwierdzające, że Wnioskodawca jest uczestnikiem studiów doktoranckich prowadzonych przez nią na obszarze Województwa Śląskiego, wydane nie wcześniej niż miesiąc przed złożeniem Wniosku, ze wskazaniem dziedziny nauki i dyscypliny naukowej, w jakiej prowadzone są te studia doktoranckie oraz semestru studiów, którego studentem jest Wnioskodawca) powyższy komentarz musi znaleźć się w formularzu		
Załącz	

2. Data rozpoczęcia studiów doktoranckich		
3. Czy przewód doktorski został otwarty, tzn. czy istnieje prawomocna uchwała rady jednostki organizacyjnej uczelni (Rady Wydziału) o wszczęciu przewodu doktorskiego?	
 TAK
jeśli zaznaczymy „ptaszkiem” to pole 3.1 i 3.2 się rozwija	
3.1 Tytuł pracy doktorskiej		
3.2 Informacja o jednostce organizacyjnej, w której przewód doktorski został wszczęty		
 NIE	
4. Dane promotora lub opiekuna naukowego *	
 Promotor
 Opiekun naukowy	
4.1 Imię i nazwisko		
4.2 Stopień / tytuł naukowy		
4.3 Zatrudnienie - Uczelnia (wydział/ katedra) / jednostka naukowa		
4.4 Telefon kontaktowy		4. 5 Adres E-mail **		
III. DANE DOTYCZĄCE PRACY NAUKOWEJ *	
1. Kluczowy obszar  technologiczny zawarty w Programie Rozwoju Technologii Województwa Śląskiego na lata 2010-2020, w który wpisuje się zakres pracy doktorskiej	(Wybierz z listy) – lista rozwijalna 	
2. Dziedzina nauki, w ramach której prowadzone są studia doktoranckie 	(Wybierz z listy) – lista rozwijalna	
3. Dyscyplina naukowa, której dotyczą studia doktoranckie
jeśli dziedzina nauki nie dzieli się na dyscypliny, pole dyscypliny pozostaje puste	(Wybierz z listy) – lista rozwijalna	
4. Zgodność zakresu prowadzonych badań oraz zakresu i planowanej tematyki pracy doktorskiej z wybranym kluczowym obszarem technologicznym *

Należy przedstawić:
1.	powiązanie oraz jego uzasadnienie z danym kluczowym obszarem technologicznym oraz grupą technologii składowych zawartych w PRT (załączniku nr 1 do Regulaminu),     
2.	uzasadnienie znaczenia gospodarczego pracy doktorskiej i jej wpływ na  zwiększenie potencjału innowacyjnego Województwa Śląskiego,
3.	poziom innowacyjności badań/ projektu badawczego.

5. Wykonalność projektu *

Należy:
1.	przedstawić zakres wsparcia merytorycznego Wnioskodawcy ze strony Promotora (jego dorobek naukowy, doświadczenie w pracy naukowo-badawczej),
2.	określić ramy czasowe w jakich projekt jest możliwy do wykonania,
3.	określić podstawowe zabezpieczenie finansowe,
4.	określić gdzie projekt badawczy jest realizowany i do jakiej aparatury badawczej oraz kadry naukowej doktorant ma dzięki temu dostęp

6. Uczestnictwo w studiach doktoranckich prowadzonych przez jednostki naukowe o określonej 
    kategorii *

Należy wskazać:
Aktualną kategorię jednostki, w ramach której prowadzone są studia doktoranckie zgodnie z systemem parametrycznej oceny jednostek Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego: 
-	kat. A  (10 pkt), 
-	kat. B  (6 pkt), 
-	kat. C  (3 pkt).
Ujednolicony wykaz ustalonych kategorii jednostek naukowych znajduje się na stronie: http://www.nauka.gov.pl/fileadmin/user_upload/Finansowanie/finansowanie_nauki/Dzialalnosc_statutowa/20101217_wykaz_kategorii.pdf
	
 Oświadczam, że realizuję projekt badawczy w jednostce naukowej kategorii A
 Oświadczam, że realizuję projekt badawczy w jednostce naukowej kategorii B
 Oświadczam, że realizuję projekt badawczy w jednostce naukowej kategorii C	
7. Stopień zaawansowania prac nad pracą doktorską *

Należy przedstawić: 
1.	planowany lub przyjęty temat przewodu doktorskiego, stopień zgodności tematu i zakresu pracy doktorskiej z PRT, 
2.	cel pracy doktorskiej i metodyka badań (techniki, aparatura, materiały), 
3.	aktualny stan zaawansowania prac nad pracą doktorską,
4.	dotychczasowe osiągnięcia doktoranta zmierzające do ukończenia doktoratu, w tym w szczególności: 
•	publikacje naukowe Wnioskodawcy, 
•	udział Wnioskodawcy w konferencjach lub seminariach naukowych,
•	udział Wnioskodawcy w projektach badawczych i granty badawcze otrzymane przez Wnioskodawcę.

	
	
8. Możliwość wykorzystania przewidywanych wyników badań doktoranta w gospodarce regionu – w szczególności możliwość zastosowania/ wykorzystania w obszarach technologicznych/ grupach technologii składowych wskazanych w PRT *   

Należy przedstawić analizę potrzeb i istnienie w Województwie Śląskim zainteresowania wynikami badań/projektu badawczego, możliwość zastosowania wyników badań/projektu badawczego oraz stopień zaspokojenia analizowanych potrzeb poprzez wdrożenie wyników badań/projektu badawczego. 

Dodatkowo do Wniosku należy dołączyć w formie elektronicznej opinię Promotora na temat możliwości praktycznego zastosowania wyników pracy doktorskiej/ badań naukowych Wnioskodawcy w gospodarce Województwa Śląskiego, zgodnie z wzorem opinii znajdującej się na stronie Projektu).

Możliwość załączenia w wersji elektronicznej opinii Promotora **

	
Załącz	

9. Współpraca z przedsiębiorstwem prowadzącym działalność gospodarczą na obszarze województwa śląskiego w zakresie kluczowego obszaru technologicznego – fakultatywnie **

Do Wniosku należy dołączyć wersję elektroniczną (skan)  oświadczenia potwierdzającego współpracę doktoranta z przedsiębiorstwem prowadzącym działalność w kluczowym obszarze technologicznym na terenie województwa śląskiego (zgodnie z wzorem oświadczenia o nawiązaniu współpracy, znajdującego się na stronie Projektu). Oświadczenie powinno być wypełnione w każdym punkcie	
 Oświadczam, że współpracuję z przedsiębiorstwem prowadzącym działalność gospodarczą na obszarze województwa śląskiego w zakresie kluczowego obszaru technologicznego
rozwijalne pole z załącznikiem w przypadku współpracy z przedsiębiorstwem	
Załącz	

 Oświadczam, że nie współpracuję z przedsiębiorstwem prowadzącym działalność gospodarczą na obszarze województwa śląskiego w zakresie kluczowego obszaru technologicznego	
10. Harmonogram studiów i planowanych badań Wnioskodawcy potwierdzonych przez jego Promotora *

Do Wniosku należy dołączyć wersję elektroniczną harmonogramu zawierającego opis wszystkich działań i ich oczekiwane rezultaty zaplanowane na  czas trwania studiów doktoranckich przez okres otrzymywania stypendium i podać planowany termin ich realizacji (zgodnie z wzorem harmonogramu, znajdującego się na stronie Projektu ).
	
Załącz	

IV. ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU O PRZYZNANIE STYPENDIUM 	
Oświadczenie o stałym zamieszkiwaniu na terenie województwa śląskiego
Załącz	

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych
Załącz	

Oświadczenie na temat wsparcia stypendialnego otrzymywanego w związku z uczestnictwem w studiach doktoranckich
Załącz	

* - pole wymagane
** - pole niewymagane

Kolorem niebieskim zaznaczono wskazówki dla informatyka dotyczące funkcjonalności strony internetowej (rozwiązania techniczne). Jest to wersja wyjściowa wniosku.