(Wzór)

Załącznik nr 5
do Uchwały nr 3323/103/IV/2011
Zarządu Województwa Śląskiego 
z dnia 6 grudnia 2011 r.

OŚWIADCZENIE NA TEMAT WSPARCIA STYPENDIALNEGO OTRZYMYWANEGO W ZWIĄZKU Z UCZESTNICTWEM 
W STUDIACH DOKTORANCKICH 

Ja, niżej podpisany/a ......................................................................................................................,
(imię  i nazwisko doktoranta)

świadomy/a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam, iż: 
(właściwe zaznaczyć „X”)
Nie otrzymuję i nie zostało mi przyznane wsparcie stypendialne w ramach innych projektów realizowanych w ramach Priorytetu IV i/lub Działania 8.2 Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki i/lub finansowane z innych źródeł środków publicznych.
Zostało mi przyznane wsparcie stypendialne w ramach projektu realizowanego w ramach Priorytetu IV i/lub Działania 8.2 Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki i/lub finansowane z innych źródeł środków publicznych.
Szczegóły dotyczące otrzymywanego/przyznanego wsparcia stypendialnego 
(jeżeli dotyczy):
Lp.	Źródło finansowania	Wysokość przyznanego wsparcia (miesięcznie)	Okres, na który wsparcie stypendialne zostało przydzielone	
1	Priorytet IV PO KL
Szkolnictwo Wyższe i Nauka			
2	Działanie 8.2 PO KL
Transfer Wiedzy			
3	Inne środki publiczne (jakie?) ………………………………..			

……………………………………………	
(data i czytelny podpis)