(Wzór)

Załącznik nr 6
do Uchwały nr 3323/103/IV/2011
Zarządu Województwa Śląskiego 
z dnia 6 grudnia 2011 r.

KARTA OCENY FORMALNEJ WNIOSKU O PRZYZNANIE STYPENDIUM
w ramach projektu „DoktoRIS – Program stypendialny na rzecz innowacyjnego Śląska”

IMIĘ I NAZWISKO WNIOSKODAWCY		
UCZELNIA/JEDNOSTKA NAUKOWA PROWADZĄCA STUDIA DOKTORANCKIE		
JEDNOSTKA ORGANIZACYJNA PROWADZĄCA STUDIA DOKTORANCKIE		
NUMER WNIOSKU		
SUMA KONTROLNA WNIOSKU		
DATA WPŁYWU WNIOSKU		
IMIĘ I NAZWISKO OCENIAJĄCEGO		

Karta oceny formalnej jest wypełniana przez pracownika Lidera Projektu	
Deklaracja poufności 
Zobowiązuję się do nieujawniania informacji dotyczących weryfikowanego przeze mnie wniosku oraz, że dołożę należytej staranności dla zapewnienia, aby informacje te nie zostały przekazane osobom nieuprawnionym. 	
Data, miejscowość i podpis		

	OGÓLNE KRYTERIA FORMALNE	TAK	NIE	NIE DOTYCZY	UWAGI	
1	Czy wniosek został złożony 
w terminie wskazanym przez instytucję prowadzącą nabór?					
2	Czy wniosek i załączone dokumenty zostały wypełnione 
w języku polskim?					
3	Czy wypełnione są wszystkie wymagane pola we wniosku?					
4	Czy do wniosku zostały dołączone wszystkie wymagane załączniki?					
4.1	Czy do wniosku załączono oświadczenie o stałym zamieszkiwaniu na terenie Województwa Śląskiego?					
4.2	Czy do wniosku załączono aktualne, tj. wydane nie wcześniej niż miesiąc przed złożeniem Wniosku, zaświadczenie wydane przez jednostkę organizacyjną uczelni/jednostki naukowej potwierdzające, że Wnioskodawca jest uczestnikiem studiów doktoranckich prowadzonych przez nią na obszarze Województwa Śląskiego, ze wskazaniem dziedziny nauki i dyscypliny naukowej, w jakiej prowadzone są te studia doktoranckie oraz semestru studiów, którego studentem jest Wnioskodawca?					
4.3	Czy do wniosku załączono harmonogram studiów 
i planowanych badań Wnioskodawcy potwierdzonych przez jego Promotora?					
4.4	Czy do wniosku załączono oświadczenie o na temat wsparcia stypendialnego otrzymywanego 
w związku z uczestnictwem 
w studiach doktoranckich?					
4.5	Czy do wniosku załączono oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych dla potrzeb  realizacji Projektu?					
5	Czy do wniosku załączono dodatkowe załączniki?					
5.1	Czy do wniosku załączono dokument potwierdzający współpracę z przedsiębiorstwem prowadzącym działalność gospodarczą na obszarze Województwa Śląskiego wpisującą się w wybrany kluczowy obszar technologiczny?					
5.2	Czy do wniosku załączono opinię Promotora Wnioskodawcy na temat możliwości praktycznego zastosowania wyników pracy doktorskiej/badań naukowych Wnioskodawcy w gospodarce Województwa Śląskiego?					
6	Czy Wnioskodawca jest uczestnikiem/uczestniczką Studiów doktoranckich prowadzonych w dziedzinie nauki i dyscyplinie naukowej wpisującymi się w wybrany przez Wnioskodawcę kluczowy obszar technologiczny i grupę technologii składowych, tj. kształcących się w dziedzinie nauki i dyscyplinie naukowej wymienionych w załączniku nr 1 do Regulaminu dla wybranej Grupy technologii składowych lub Kluczowego obszaru technologicznego „Nanotechnologie 
i nanomateriały”?					
	DECYZJA W SPRAWIE POPRAWNOŚCI WNIOSKU	TAK	NIE	NIE DOTYCZY	UWAGI	
1	Czy wniosek spełnia wszystkie ogólne kryteria formalne i może zostać przekazany do oceny merytorycznej?					
2	Czy wniosek może zostać skierowany do uzupełnienia i/lub korekty zidentyfikowanych braków formalnych?					

WYSZCZEGÓLNIENIE	DATA	PODPIS	
1	Sprawdził:			
				
2	Zweryfikował i zaakceptował:			

II Ocena formalna 
	DECYZJA W SPRAWIE POPRAWNOŚCI WNIOSKU	TAK	NIE	NIE DOTYCZY	UWAGI	
1	Czy zidentyfikowane podczas pierwszej oceny formalnej braki formalne zostały skorygowane?					
2	Czy wniosek spełnia wszystkie ogólne kryteria formalne i może zostać przekazany do oceny merytorycznej?					

WYSZCZEGÓLNIENIE	DATA	PODPIS	
1	Sprawdził:			
				
2	Zweryfikował i zaakceptował: