(Wzór) 

Załącznik nr 12
do Uchwały nr 3323/103/IV/2011
Zarządu Województwa Śląskiego 
z dnia 6 grudnia 2011 r.

								.................................................................
								    	 (miejscowość, data)

Nazwa przedsiębiorstwa: ............................................................................
REGON: .....................................................................................................
NIP: .............................................................................................................
Nr KRS/nr ewidencji gospodarczej: ............................................................
Adres: ...........................................................................................................

Oświadczenie o nawiązaniu współpracy z przedsiębiorstwem
 
 W dniu ............................................................. została nawiązana współpraca pomiędzy 

....................................................................................................................................................
(Nazwa przedsiębiorstwa)

a Panem/Panią  
.....................................................................................................................................................
(Imię i nazwisko doktoranta)

zamieszkałym/łą w

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………
(Adres zamieszkania doktoranta)

1.	Przedsiębiorstwo prowadzi działalność gospodarczą na terenie województwa śląskiego 
w zakresie ..............................................................................................................................
…………………….………....................................................................................................
(Przedmiot działalności przedsiębiorstwa)

2.	Wyżej wyszczególniona działalność przedsiębiorstwa wpisuje się w:
..............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
(wybrać kluczowy obszar technologiczny wyszczególniony w Programie Rozwoju Technologii Województwa Śląskiego na lata 2010 – 2020 (także w § 1 pkt 4 Regulaminu przyznawania stypendiów w ramach projektu DoktoRIS… ))

3.	Charakter / forma / zakres współpracy, w szczególności informacja na czym współpraca ta polega:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4.	Cel współpracy i spodziewane efekty z punktu widzenia przedsiębiorstwa i doktoranta/ki oraz sposób praktycznego wykorzystania wyników prac/badań doktoranta/ki                              w działalności przedsiębiorstwa:
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.	Dotychczas osiągnięte rezultaty współpracy: 
..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

6.	Informacja na temat planowanej dalszej współpracy przedsiębiorstwa z doktorantem/ką (informacja o tym, czy jest planowana, jaki jest jej przewidywany okres, jak również spodziewany zakres i efekty):
..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

          							  ......................................................................
        Pieczątka firmowa oraz pieczątka i podpis 
     osoby upoważnionej 
do reprezentowania przedsiębiorstwa