Załącznik nr  6
do Uchwały nr 2452/78/IV/2011
Zarządu Województwa Śląskiego
z dnia 15.09.2011

KARTA OCENY FORMALNEJ 
WNIOSKU O PRZYZNANIE STYPENDIUM W RAMACH PROJEKTU 
Nauka drogą do sukcesu na Śląsku – III edycja 
realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013

NUMER WNIOSKU		
DATA WPŁYWU WNIOSKU		
IMIĘ I NAZWISKO UCZNIA/UCZENNICY		
IMIĘ I NAZWISKO OCENIAJĄCEGO		

Karta oceny formalnej jest wypełniana przez pracownika Beneficjenta Systemowego	
Deklaracja poufności:
 
Zobowiązuję się do nieujawniania informacji dotyczących weryfikowanego przeze mnie wniosku oraz, że dołożę należytej staranności dla zapewnienia, aby informacje te nie zostały przekazane osobom nieuprawnionym. 
	
Data, miejscowość i podpis		

	OGÓLNE KRYTERIA FORMALNE	TAK	NIE	NIE DOTYCZY	UWAGI	
1	Czy wniosek został złożony 
w terminie wskazanym przez instytucję prowadzącą nabór?					
2	Czy wniosek i załączone dokumenty zostały wypełnione 
w języku polskim?					
3	Czy wypełnione są wszystkie wymagane pola we wniosku?					
4	Czy do wniosku zostały dołączone wszystkie wymagane załączniki?					
4.1	Czy do wniosku został dołączony IPREU?					
4.2	Czy do wniosku załączono oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych?					
4.3	Czy do wniosku załączono oświadczenie o stałym zamieszkiwaniu na terenie województwa śląskiego?					
4.4	Czy do wniosku załączono oświadczenie o niepobieraniu stypendium finansowanego ze środków publicznych w zakresie zbliżonym lub tożsamym do stypendium przyznawanego 
w ramach projektu, które spowodowałoby podwójne finansowanie wydatków?					
4.5	Czy do wniosku załączono kopię świadectwa szkolnego z roku szkolnego 2010/2011 potwierdzoną za zgodność 
z oryginałem przez Dyrektora szkoły, do której uczęszcza lub uczęszczał uczeń?					
4.6	Czy do wniosku załączono kserokopię orzeczenia o stopniu niepełnosprawności potwierdzoną przez Wnioskodawcę lub Dyrektora szkoły, do której uczęszcza uczeń za zgodność z oryginałem?					
4.7	Czy do wniosku załączono dokumenty niezbędne do ustalenia dochodu rodziny Wnioskodawcy w przeliczeniu na osobę?					
4.7.1	Czy do wniosku załączono zaświadczenie/a o dochodzie podlegającym opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych wydane przez właściwy Urząd Skarbowy 
w odniesieniu do dochodów uzyskanych w roku 2010 przez wszystkich pełnoletnich członków rodziny ucznia ubiegającego się o stypendium?					
4.7.2	Czy do wniosku załączono oświadczenie/a członka/ów rodziny ucznia ubiegającego się o stypendium o wysokości uzyskanego w 2010 r. dochodu niepodlegającego opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych?					
4.7.3	Czy do wniosku załączono oświadczenie/a członka/ów rodziny ucznia rozliczającego/ych się na podstawie przepisów 
o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne o wysokości dochodu uzyskanego w 2010 r.?					
4.7.4	Czy do wniosku załączono zaświadczenie właściwego organu gminy o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni 
w przypadku, gdy członek rodziny posiada/utrzymuje się 
z gospodarstwa rolnego?					
4.8	Czy do wniosku załączono zaświadczenie o szczegółowych wynikach sprawdzianu lub egzaminu zewnętrznego na zakończenie szkoły potwierdzone za zgodność 
z oryginałem przez Dyrektora szkoły, do której uczęszcza lub uczęszczał uczeń?					
4.9	Czy do wniosku załączono kopie zaświadczeń o uzyskanych tytułach laureata lub finalisty konkursów, olimpiad i/lub turniejów potwierdzone za zgodność z oryginałem przez Dyrektora szkoły, do której uczęszcza lub uczęszczał uczeń?					
5.	Czy uczeń uczęszcza do szkoły gimnazjalnej lub ponadgimnazjalnej (publicznej lub niepublicznej 
o uprawnieniach szkoły publicznej), znajdującej się na terenie województwa śląskiego?					
6.	Czy uczeń stale zamieszkuje na terenie województwa śląskiego?					
7.	Czy dochód w rodzinie ucznia na jednego członka rodziny nie przekracza kwoty 1008,00 zł (1166,00 zł) miesięcznie?					
8.	Czy średnia ocen z trzech wybranych przez Wnioskodawcę przedmiotów kierunkowych 
z zakresu nauk matematyczno – przyrodniczych i technicznych uzyskana na zakończenie poprzedniego roku nauki 
(tj. rok szkolny 2010/2011) wynosi co najmniej 5,00?					
9.	Czy średnia ocen ze wszystkich przedmiotów uzyskana na zakończenie poprzedniego roku nauki (tj. rok szkolny 2010/2011) wynosi co najmniej 4,40?					
10.	Czy uczeń spełnia co najmniej jedno  kryterium dodatkowe?					

	DECYZJA W SPRAWIE POPRAWNOŚCI WNIOSKU	TAK	NIE	NIE DOTYCZY	UWAGI	
1	Czy wniosek spełnia wszystkie ogólne kryteria formalne i może zostać przekazany do oceny merytorycznej?					
2	Czy wniosek może zostać skierowany do uzupełnienia i/lub korekty zidentyfikowanych braków formalnych?					

WYSZCZEGÓLNIENIE	DATA	PODPIS	
1	Sprawdził:			
				
2	Zweryfikował i zaakceptował:			

II Ocena formalna 
	DECYZJA W SPRAWIE POPRAWNOŚCI WNIOSKU	TAK	NIE	NIE DOTYCZY	UWAGI	
1	Czy zidentyfikowane podczas pierwszej oceny formalnej braki formalne zostały skorygowane?					
2	Czy wniosek spełnia wszystkie ogólne kryteria formalne i może zostać przekazany do oceny merytorycznej?					

WYSZCZEGÓLNIENIE	DATA	PODPIS	
1	Sprawdził:			
				
2	Zweryfikował i zaakceptował: