Załącznik nr 11
do Uchwały nr 2452/78/IV/2011
Zarządu Województwa Śląskiego 
z dnia 15.09.2011

wypełnia Beneficjent Systemowy	
Nr wniosku		
Data wpływu sprawozdania		

SPRAWOZDANIE Z REALIZACJI  
INDYWIDUALNEGO  PLANU ROZWOJU EDUKACYJNEGO UCZNIA 
(wypełnia opiekun dydaktyczny stypendysty)

I.	Dane dotyczące ucznia:	
imię i nazwisko:		
adres zamieszkania:		
klasa:		

II.	Dane dotyczące szkoły:	
nazwa szkoły:		
adres:		
telefon i fax:		

III.	Dane nauczyciela/opiekuna stypendysty:	
imię i nazwisko:		
telefon:		
adres e-mail:		

IV.	Ścieżka rozwoju edukacyjnego ucznia
Należy wskazać zakres ścieżki rozwoju edukacyjnego ucznia w aspekcie realizacji celów edukacyjnych i podejmowanych działań. Wykazane cele i działania powinny bezpośrednio odnosić się do planowanej ścieżki rozwoju edukacyjnego ucznia deklarowanej w IPREU.
W kolumnie 1 należy wskazać wszystkie, określone w IPREU cele edukacyjne, jakie uczeń zamierzał osiągnąć w roku szkolnym 2011/2012. 
W kolumnie 2 należy szczegółowo opisać poszczególne zadania i działania, które były podejmowane na rzecz osiągnięcia celów wskazanych w kolumnie 1. 
L.p.	1	2	
	Cele edukacyjne określone w IPREU	Zadania i działania podjęte na rzecz osiągnięcia zamierzonych celów	
1			
2			
3			
4			
5			

V.	Informacja na temat problemów, trudności związanych z realizacją celów edukacyjnych
Punkt ten należy wypełnić w przypadku problemów w realizacji założonych w IPREU celów edukacyjnych. Należy tu opisać istotę problemów i podjęte środki naprawcze.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

VI.	Rezultaty
Należy wskazać rezultaty, jakie uczeń zamierzał uzyskać realizując szczegółowe cele rozwoju edukacyjnego, o których mowa w pkt. IV oraz określić stopień ich osiągnięcia.
Należy oznaczyć znakiem „X” rubryki zawierające właściwe odpowiedzi.
Rezultaty – planowane do osiągnięcia w IPREU	5 – rezultat w pełni osiągnięty	4 – rezultat  
w znacznej mierze osiągnięty	3 – rezultat osiągnięty połowicznie	2 – rezultat  
w znacznej mierze nieosiągnięty	1 – rezultat nieosiągnięty	
1. 						
2. 						
3.  						
4. 						
5.						

VII.	Wydatkowanie stypendium

Należy przedstawić wykaz wydatków poniesionych w ramach otrzymanego stypendium. Dokumentów poświadczających poniesienie wydatków nie należy dołączać do niniejszego wykazu, jednakże należy je przechowywać co najmniej do 31 grudnia 2012 r. 
L.p.	Rodzaj poniesionego wydatku	Koszt	
1			
2		

3			
4	
		
5			
6			
7			
8			
9			
10			
Razem:		

VIII.	Oświadczenie

Oświadczam, iż w okresie sprawowania przeze mnie opieki dydaktycznej nad stypendystą 
nie zaistniały/zaistniały wymienione w § 10 ust. 1 Regulaminu przyznawania stypendiów 
w ramach projektu „Nauka drogą do sukcesu na Śląsku – III edycja” realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013 przesłanki do pozbawienia stypendysty prawa 
do otrzymywania stypendium.

                                                                                ……………………………………………………………
                                                                                                (data i podpis opiekuna dydaktycznego stypendysty)