Załącznik nr 1
do Uchwały nr 2452/78/IV/2011
wypełnia Beneficjent Systemowy	
Nr wniosku		
Data wpływu wniosku		
         Zarządu Województwa Śląskiego 
         z dnia 15.09.2011

WNIOSEK
o przyznanie stypendium w ramach projektu 
Nauka drogą do sukcesu na Śląsku  – III edycja
(WNIOSEK NALEŻY WYPEŁNIĆ CZYTELNIE – KOMPUTEROWO LUB PISMEM DRUKOWANYM)
I. Dane osobowe wnioskodawcy 
(w przypadku ucznia pełnoletniego wnioskodawcą jest uczeń, w przypadku ucznia niepełnoletniego – jego rodzic lub opiekun prawny)	
1. Imię i nazwisko		
2. Status prawny wnioskodawcy

(zaznaczyć „X”)	Rodzic niepełnoletniego ucznia, posiadający prawa rodzicielskie względem niego		
	Opiekun prawny ustanowiony przez Sąd		
	Pełnoletni uczeń		
3. Adres stałego zamieszkania	Ulica		
	Nr domu		
	Nr mieszkania		
	Miejscowość		
	Kod pocztowy, poczta		
	
-	

	

 ………………………………	
	Gmina		
	Powiat		
	Województwo		
4. Adres do korespondencji	Ulica		
	Nr domu		
	Nr mieszkania		
	Miejscowość		
	Kod pocztowy, poczta		
	
-	

	

………………………………	
	Gmina		
	Powiat		
	Województwo		
5. Telefon kontaktowy		
6. Adres e-mail		

II. Dane osobowe ucznia	
1. Imię i nazwisko		
2. Data urodzenia (dd-mm-rrrr)		
	
-	

-	

	

	
3. PESEL		

	

	

	

	
4. Imię ojca		
5. Imię matki		
6. Adres stałego zamieszkania	Ulica		
	Nr domu		
	Nr mieszkania		
	Miejscowość		
	Kod pocztowy, poczta		
	
-	

	

 ………………………………	
	Gmina		
	Powiat		
	Województwo		
7. Adres do korespondencji	Ulica		
	Nr domu		
	Nr mieszkania		
	Miejscowość		
	Kod pocztowy, poczta		
	
-	

	

………………………………	
	Gmina		
	Powiat		
	Województwo		
8. Telefon kontaktowy		
9. Adres e-mail		
10. Dane dotyczące konta bankowego na przekazanie ewentualnego stypendium	Nazwa banku		
	Nr konta bankowego		

	

	

	

	

	

	

	

	

	
	Imię i nazwisko posiadacza konta bankowego		
III. Dane dotyczące szkoły, do której uczęszcza uczeń w roku szkolnym 2011/2012	
1. Pełna nazwa szkoły		
2. Typ szkoły     (zaznaczyć „X”)		

Gimnazjum                Ponadgimnazjalna	
3. Adres szkoły	Ulica		
	Nr domu		
	Miejscowość		
	Kod pocztowy, poczta		
	
-	

	

………………………………	
4. Numer telefonu kontaktowego / fax		
5. Adres e-mail		
IV Sytuacja materialna ucznia w roku 2010	
Sytuacja materialna ucznia to łączny dochód uzyskany przez wszystkie osoby w jego rodzinie tj. rodziców ucznia/opiekunów prawnych ucznia oraz pozostające na utrzymaniu rodziców/opiekunów prawnych dzieci do ukończenia 25 roku życia, a także niepełnosprawne dzieci bez względu na wiek w przeliczeniu na jednego członka rodziny uzyskany w roku kalendarzowym 2010 r., po odliczeniu kwot alimentów świadczonych na rzecz innych osób. Dochód ten ustala się zgodnie z zapisami ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz.U.2006 r. nr 139, poz. 992 z  późn. zm.).
Do dochodów zalicza się w szczególności dochody z tytułu:
-	pracy, działalności gospodarczej, umów zlecenia lub o dzieło;
-	prowadzenia gospodarstwa rolnego, ustalone z zastosowaniem hektarów przeliczeniowych według zasad określonych w przepisach o podatku rolnym;
-	oszacowane przez ucznia wraz z rodzicem/prawnym opiekunem dochody z ryczałtu ewidencjonowanego i karty podatkowej. 
-	emerytur i rent, w tym rent zagranicznych;
-	innych periodycznie uzyskiwanych dochodów, zwłaszcza z najmu lub dzierżawy, praw autorskich lub wykonywania wolnych zawodów;
Wysokość dochodu na jednego członka rodziny ucznia starającego się o stypendium nie może przekroczyć kwoty 1008 zł miesięcznie. Dla rodziny, w której jest dziecko niepełnosprawne, kwota dochodu nie może przekroczyć 1166 zł miesięcznie na osobę.	

Oświadczam, że moja rodzina składa się z następujących osób:   (NALEŻY WYPISAĆ WSZYSTKIE OSOBY UZYSKUJĄCE I NIE UZYSKUJĄCE DOCHODÓW)	
Lp.	Imię i nazwisko	Data urodzenia	Stopień pokrewieństwa 
w stosunku do Stypendysty	Źródło dochodu (w zł netto)	Roczna wysokość dochodu ogółem
(w zł netto)	Miesięczna wysokość dochodu 
(w zł netto)	
				Dochód opodatkowany podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych	Zadeklarowany w oświadczeniu dochód z działalności podlegającej opodatkowaniu na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne	Inny dochód, niepodlegający opodatkowaniu na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych			
1	2	3	4	5	6	7	8=5+6+7	9=8/12	
1									
2									
3									
4									
5									
6									
7									
8									
Razem:			
Średni miesięczny dochód netto na jedną osobę w rodzinie w roku 2010 wyniósł:	.........................................	
Świadomy/a odpowiedzialności karnej zgodnie z artykułem 233 § 1 Kodeksu Karnego stanowiącym, że kto składa zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, potwierdzam własnoręcznym podpisem, że podane informacje dotyczące mojej rodziny i rodzajów dochodów są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym. Składając osobiście niniejszą deklarację oświadczam, że jest mi wiadome, iż dokumenty, na podstawie, których zadeklarowałem/am dochody jestem zobowiązany/a przechowywać przez okres 3 lat. 	.........................................
(podpis wnioskodawcy)	

V. KRYTERIA OCENY:	Maksymalna liczba punktów 	
Średnia ocen z trzech wybranych przedmiotów kierunkowych z zakresu nauk matematyczno – przyrodniczych i technicznych uzyskana na zakończenie poprzedniego roku nauki (tj. rok szkolny 2010/2011). 
(z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku)	40	
Przedmiot	Ocena	Średnia ocen		
1.	...............................................................	...............	..........................		
2.	...............................................................	................			
3.	...............................................................	..................			
Średnia ocen z wszystkich przedmiotów – uzyskana na zakończenie poprzedniego roku nauki (tj. rok szkolny 2010/2011).
(z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku)	20	
..........................................................		
Udział w olimpiadach/konkursach/turniejach – uzyskanie w okresie trzech lat szkolnych poprzedzających rok, na który przyznawane jest stypendium tytułu laureata lub finalisty:
•	konkursu o zasięgu co najmniej wojewódzkim lub
•	olimpiady/turnieju co najmniej II stopnia,
organizowanych na podstawie rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej i Sportu 
z dnia 29 stycznia 2002 r. w sprawie organizacji oraz sposobu przeprowadzania konkursów, turniejów i olimpiad (Dz. U. Nr 13, poz.125 z późn. zm.).	20	
Nazwa konkursu/olimpiady/turnieju
(ze wskazaniem roku szkolnego oraz stopnia lub szczebla)	Laureat / finalista	Nr załącznika (zgodnie z wykazem załączonych do Wniosku dokumentów)		
1.	...............................................................................	..........................	......................		
2.	...............................................................................	..........................	......................		
3.	...............................................................................	..........................	......................		
Uzyskany wynik ze sprawdzianu zewnętrznego lub z części matematyczno-przyrodniczej egzaminu zewnętrznego (wypełnić dla właściwego poziomu nauki)	20	
Egzamin/sprawdzian zewnętrzny	Liczba punktów
	Nr załącznika (zgodnie z wykazem załączonych do Wniosku dokumentów)		
Sprawdzian zewnętrzny na zakończenie szkoły podstawowej 
(dotyczy uczniów szkół gimnazjalnych)	...............	......................		
Część matematyczno-przyrodnicza egzaminu zewnętrznego na zakończenie szkoły gimnazjalnej 
(dotyczy uczniów szkół ponadgimnazjalnych)	...............			
Suma:	100	

Nr załącznika	Rodzaj załącznika	 TAK / NIE*	
1		Indywidualny Plan Rozwoju Edukacyjnego Ucznia		
2		Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych		
3		Oświadczenie o stałym zamieszkiwaniu na terenie województwa śląskiego 		
4		Oświadczenie o niepobieraniu stypendium finansowanego ze środków publicznych w zakresie zbliżonym lub tożsamym do stypendium przyznawanego w ramach projektu, które spowodowałoby podwójne finansowanie wydatków.		
5		Kopia świadectwa szkolnego z roku szkolnego 2010/2011 potwierdzona 
za zgodność z oryginałem przez Dyrektora szkoły, do której uczęszcza lub uczęszczał uczeń		
6		Kserokopia orzeczenia o stopniu niepełnosprawności potwierdzona przez Wnioskodawcę lub Dyrektora szkoły, do której uczęszcza uczeń za zgodność z oryginałem		
7		Zaświadczenie/a o dochodzie podlegającym opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych wydane przez właściwy Urząd Skarbowy w odniesieniu do dochodów uzyskanych w roku 2010 przez wszystkich pełnoletnich członków rodziny ucznia ubiegającego się o stypendium		
8		Oświadczenie członka rodziny ucznia ubiegającego się o stypendium o wysokości uzyskanego w 2010 r. dochodu niepodlegającego opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych		
9		Oświadczenie członka rodziny ucznia rozliczającego się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne o wysokości dochodu uzyskanego w 2010 r.		
10		Zaświadczenie właściwego organu gminy o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w przypadku, gdy członek rodziny posiada/utrzymuje się z gospodarstwa rolnego		
11		Kopia zaświadczenia o szczegółowych wynikach sprawdzianu zewnętrznego na zakończenie szkoły potwierdzoną za zgodność 
z oryginałem przez Dyrektora szkoły, do której uczęszcza lub uczęszczał uczeń		
12		Załącznik dodatkowy – wymienić dokładną nazwę

................................................................................................................................		
13		Załącznik dodatkowy – wymienić dokładną nazwę

……………………………………………………………………………………………..		
14		Załącznik dodatkowy – wymienić dokładną nazwę

……………………………………………………………………………………………..		
15		Załącznik dodatkowy – wymienić dokładną nazwę

……………………………………………………………………………………………..		
*Należy wypełnić komórkę wpisując:
TAK – gdy dokument danego rodzaju zostaje załączony do wniosku,
NIE - gdy dokument danego rodzaju nie zostaje załączony do wniosku.
Należy wypełnić każda komórkę w kolumnie 3  . 	

……………..…………………………………………….
(data i czytelny podpis Wnioskodawcy)