............................................................................ 
          (pieczęć adresowa Oferenta/ów)                                      ………………………, dnia _________ 2011 r. 

OŚWIADCZENIE 
o niepodleganiu wykluczeniu z udziału w przetargu
  
Przystępując do udziału w przetargu pisemnym ograniczonym na dzierżawę powierzchni z przeznaczeniem na świadczenie usług hotelowych, cateringowych i gastronomicznych na Stadionie Śląskim w Chorzowie
Oświadczam, że: 
Nie podlegam wykluczeniu z udziału w niniejszym przetargu na podstawie przesłanek określonych w Regulaminie, tj.:
a)	nie zalegam z opłacaniem składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych / uzyskałem przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu;*
b)	nie zalegam z opłacaniem podatków/ uzyskałem przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu;*
c)	nie wszczęto wobec mnie postępowania upadłościowego lub naprawczego bądź postępowania likwidacyjnego.
* niepotrzebne skreślić

...................................................................................................
(miejsce, data i czytelny podpis osoby upoważnionej do reprezentacji)