Załącznik nr 1 do Regulaminu otwartego naboru partnera w celu wspólnej realizacji projektu „DoktoRIS – Program stypendialny na rzecz innowacyjnego Śląska”

									………............, dnia 2011 r.

..........................…….	
 (pieczęć podmiotu) 							

OFERTA WSPÓŁPRACY 
w ramach Partnerstwa realizującego projekt
„DoktoRIS – Program stypendialny na rzecz innowacyjnego Śląska”

I. Dane podmiotu*

1)	Pełna nazwa podmiotu
……………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………….………
2)	Status prawny ………………………………………………….………………………….……….
3)	Dokładny adres
ul...........................................................................kod pocztowy..........................................
gmina....................................powiat.................................województwo……………...………
tel. ......................................................................fax. ..........................................................
e-mail: .................................................................http://........................................................
NIP:.......................................................................................................................................
REGON: ...............................................................................................................................

4)	Adres siedziby, filii, delegatury, oddziału lub innej prawnie dozwolonej formy organizacyjnej działalności podmiotu (na terenie województwa śląskiego)
ul...........................................................................kod pocztowy..........................................
gmina....................................powiat.................................województwo……………...………
tel. ......................................................................fax. ...........................................................
e-mail: .................................................................http://........................................................

5)	Nazwiska i imiona oraz funkcje osób upoważnionych do reprezentowania podmiotu 
w zakresie zaciągania zobowiązań finansowych ………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

II. Obowiązkowe wymagania dla Oferenta – według kryteriów opisanych w § 8 Regulaminu naboru:
1)	Opis możliwości i sposobu zapewnienia kadry posiadającej kwalifikacje 
do przeprowadzenia eksperckiej oceny merytorycznej wniosków o przyznanie stypendium (maksymalna liczba pkt.: 50) 

  

2)	Doświadczenie w realizacji projektów w obszarze, którego dotyczy projekt (maksymalna liczba pkt.: 30)
Proszę o przedstawienie wykazu realizowanych/zrealizowanych projektów zawierającego następujące dane: tytuł projektu, cel, zakres działań, osiągnięte rezultaty, wartość projektu: 
Lp.	Tytuł Projektu	Cel Projektu	Zakres działań	Rezultaty	Wartość projektu 
oraz źródło finansowania	

	

					

	

3)	Opis potencjału kadrowego gwarantującego właściwą realizację projektu od strony organizacyjnej i finansowo – księgowej (maksymalna liczba pkt.: 20)

III. Deklaracja

Oświadczam, że:
a)	znana mi jest treść ogłoszenia konkursowego;
b)	zapoznałem/-am się z Regulaminem otwartego naboru partnera w celu wspólnej realizacji projektu „DoktoRIS – Program stypendialny na rzecz innowacyjnego Śląska”, organizowanego przez Samorząd Województwa Śląskiego, akceptuję jego zapisy i nie wnoszę uwag do jego treści;
c)	wyrażam wolę aktywnego udziału w tworzeniu koncepcji projektu; 
d)	udostępnię Liderowi projektu niezbędne dane merytoryczne przewidziane zakresem działań w projekcie, dane finansowe i inne, w zakresie niezbędnym do prawidłowego przygotowania wniosku o dofinansowanie projektu;
e)	przystąpię do negocjacji i podpisania umowy partnerskiej po zakończeniu procedury konkursowej;

f)	podmiot ……………………………………………………. (nazwa Oferenta) nie podlega wykluczeniu z ubiegania się o dofinansowanie na podstawie art. 207 ust. 4 Ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. Nr 157, poz. 1240, z późn. zm.), z zastrzeżeniem art. 207 ust. 7 Ustawy;
g)	wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów przeprowadzenia naboru partnera zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r . o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. 2002 r., Nr 101, poz. 926, z późn. zm.).

……………………..						………………………………….
(Pieczęć podmiotu)						(Podpis osób upoważnionych)

Załączniki (oryginały lub uwierzytelnione kopie)**:
1.	aktualny odpis z właściwego rejestru (wydany nie wcześniej niż 3 miesiące przed dniem złożenia oferty współpracy);
2.	statut (jeśli dotyczy); 
3.	dokumenty określające sytuację finansową podmiotu za ostatni rok, tj. sprawozdanie finansowe – bilans oraz rachunek zysków i strat (zgodnie 
z przepisami ustawy o rachunkowości z dnia 29 września 1994 r.) lub uproszczone sprawozdanie finansowe – uproszczony bilans oraz rachunek zysków i strat;
4.	pisemne oświadczenie o niezaleganiu z uiszczaniem należności o charakterze publicznoprawnym (podatki, składki na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne, Fundusz Pracy, Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych oraz inne należności wobec podmiotów publicznoprawnych i innych podmiotów);
5.	dokumenty poświadczające doświadczenie w zakresie realizacji projektów 
w obszarze, którego dotyczy projekt partnerski (niezależnie od źródła finansowania);
6.	dokumenty potwierdzające posiadane kwalifikacje i przygotowanie fachowe osób odpowiedzialnych za realizację projektu od strony organizacyjnej i finansowo - księgowej.

* W przypadku oferty wspólnej, składanej przez kilka podmiotów punkt I „Dane podmiotu” można skopiować 
i wypełnić odrębnie dla każdego z tych podmiotów.
** W przypadku oferty wspólnej składanej przez kilka podmiotów wymagane dokumenty należy dołączyć odrębnie dla każdego z podmiotów.