Załącznik nr 1  do uchwały nr 1110/43/VI/2019  
                                                                 Zarządu Województwa Śląskiego
                                                                                       z dnia 29.05.2019 r.

Kod zadania
 (nadaje generator)

WZÓR FORMULARZA ZGŁASZANIA ZADAŃ DO ZREALIZOWANIA W RAMACH
MARSZAŁKOWSKIEGO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO 
WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO (I EDYCJA)

Dane osoby zgłaszającej zadanie	
Nazwisko*		Imię*		
Miejscowość* 		
Rok urodzenia*		Oświadczam, że jestem osobą pełnoletnią na dzień złożenia wniosku* 
 TAK  NIE	
Nr telefonu*										E - mail*		
Dane opiekuna prawnego
(w przypadku, gdy zgłaszający zadanie jest małoletni)	
Nazwisko*		Imię*		
Nr telefonu*										E - mail*		
Podstawowe informacje o zadaniu	
Tytuł zadania (max 250 znaków ze spacjami)*	

	
Zasięg zadania*
(należy postawić znak „X” tylko w jednym polu)	
	A.	Zadanie o zasięgu wojewódzkim 		B.	Zadanie o zasięgu podregionalnym	
A.	Wypełnić tylko w przypadku zadania o zasięgu podregionalnym*
(należy postawić tylko jeden znak X w przypadku zadania o zasięgu podregionalnym)	
	podregion obejmujący powiaty: bielski, cieszyński, żywiecki oraz miasto na prawach powiatu Bielsko-Biała	
	podregion obejmujący powiaty: bieruńsko-lędziński, pszczyński oraz miasta na prawach powiatu: Katowice, Mysłowice, Tychy	
	podregion obejmujący powiaty: mikołowski, raciborski, rybnicki, wodzisławski oraz miasta na prawach powiatu: Jastrzębie Zdrój, Rybnik, Żory	
	podregion obejmujący powiaty: gliwicki, lubliniecki, tarnogórski oraz miasta na prawach powiatu: Bytom, Gliwice	
	podregion obejmujący miasta na prawach powiatu: Chorzów, Piekary Śląskie, Ruda Śląska, Siemianowice Śląskie, Świętochłowice, Zabrze	
	podregion obejmujący powiaty: częstochowski, kłobucki, myszkowski oraz miasto na prawach powiatu Częstochowa	
	podregion obejmujący: powiaty będziński, zawierciański oraz miasta na prawach powiatu Dąbrowa Górnicza, Jaworzno, Sosnowiec	
Dominujący typ zadania*
(należy postawić znak „X” tylko w jednym polu)	

	A.	Twarde (inwestycyjne, 
infrastrukturalne)		B.	Miękkie (nieinwestycyjne)	

Miejsce realizacji zadania*	
Powiat*:		
Miasto/gmina*:		
Szczegółowa lokalizacja zadania – np. adres, nazwa instytucji, budynku, numer działek ewidencyjnych lub inne informacje  umożliwiające lokalizację zadania w terenie
Zadania inwestycyjne i/lub infrastrukturalne mogą być realizowane tylko na mieniu Województwa. 	
	
 Czy  została dołączona opinia władającego obiektem/terenem na temat realizacji zadania*
(jeśli tak – stosowny dokument należy dołączyć do składanego wniosku)

A.	TAK 	
	
B.	NIE	

Pole dot. szczegółowej lokalizacji oraz dołączenia opinii władającego obiektem/terenem należy powielić tyle razy, ile wskazano lokalizacji zadania	
Skrócony opis zadania*
Należy krótko scharakteryzować zadanie – czego dotyczy, jaki jest jego główny cel, do rozwiązania jakiego problemu się przyczyni itp. 
Powinno to być zwięzłe streszczenie zadania. W przypadku pozytywnej weryfikacji zadania jego skrócony opis podlegać będzie publikacji.
(max. 900 znaków ze spacjami)	

	

Uzasadnienie*
Opis zadania oraz korzyści wynikające z realizacji zadania dla mieszkańców województwa 
(max. 1800 znaków ze spacjami)
	
Należy przedstawić opis zadania, w tym jego założenia, cele i działania, które będą podjęte przy jego realizacji. Opis zadania nie może wskazywać podmiotu, który miałby zostać jego realizatorem. Należy wskazać potrzeby społeczności ponadlokalnej i regionalnej wraz ze sposobami ich zaspokojenia, wynikającymi z realizacji zadania. Ponadto należy określić, komu będzie służył projekt i wskazać grupy mieszkańców (beneficjentów), które skorzystają na jego realizacji.	

	
	
Koszty zadania*	
Całkowity szacunkowy koszt realizacji zadania 
(w zł brutto) :*		
Szacunkowy kosztorys zadania*
Należy uwzględnić wszystkie składowe zadania – np. materiał, robocizna, zakup sprzętu itp. Dopasować do każdej składowej odpowiedni koszt 
i zsumować. W przypadku większej liczby składowych zadania proszę dodać kolejny wiersz.	
Lp.	Składowe zadania	Koszt (w zł brutto):	

			

Sposób szacowania kosztów*
Należy wskazać w jaki sposób określono koszty – czy przez rozeznanie rynku (np. oferty firm), doświadczenie przy realizacji projektów etc.	

Roczne koszty utrzymania zrealizowanego zadania*
(np. sprzątanie, remonty, opłaty, koszty amortyzacji – można uszczegółowić w formie odrębnego załącznika; koszty te nie mogą być większe niż 10% kosztów realizacji zadania). W przypadku większej liczba składowych zadania proszę dodać kolejny wiersz.	
Roczne koszty utrzymania zrealizowanego zadania 
(w zł brutto)*:		
Lp.	Rodzaj kosztów	Koszt (w zł brutto):	

			
Załączniki do formularza
(do formularza załączyć można dodatkową dokumentację, pomocną przy jego weryfikacji np. szkice, mapy, plany, zdjęcia, ekspertyzy, analizy itp.)
	
Lp.	Nazwa załącznika	
1.	Lista poparcia dla zadania – załącznik obligatoryjny – zawierająca w przypadku zadania o charakterze wojewódzkim minimum 100 podpisów mieszkańców województwa, lub w przypadku zadania o charakterze podregionalnym minimum 50 podpisów mieszkańców województwa*.	
2		
		
Oświadczenia*	

Oświadczam, że wszystkie podane w formularzu oraz w załącznikach informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym.
Zapoznałem/am się z Regulaminem Marszałkowskiego Budżetu Obywatelskiego Województwa Śląskiego i akceptuję jego postanowienia.
Oświadczam, że jestem mieszkańcem województwa 
 Oświadczam, że jestem rodzicem/opiekunem prawnym osoby zgłaszającej propozycję zadania (w przypadku osoby małoletniej).
	
Klauzule informacyjne	
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 ogólnego rozporządzenia UE o ochronie danych osobowych nr 2016/679 informujemy, że: 
1) Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Zarząd Województwa Śląskiego z siedzibą w Katowicach, ul. Ligonia 46, adres e-mail: kancelaria@slaskie.pl, strona internetowa: bip.slaskie.pl;
2) Została wyznaczona osoba do kontaktu w sprawie przetwarzania danych osobowych – inspektor ochrony danych, adres e-mail: daneosobowe@slaskie.pl;
3) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu przeprowadzenia procesu naboru wniosków w ramach Marszałkowskiego Budżetu Obywatelskiego oraz w celu ich archiwizacji. Podstawą prawną przetwarzania danych osobowych jest obowiązek prawny administratora (art. 6 ust. 1 lit. c rozporządzenia o ochronie danych 2016/679) wynikający z art. 10a ust. 6 ustawy z dnia 5 czerwca 1998 roku o samorządzie województwa oraz podjętej przez Sejmik Województwa Śląskiego Uchwały nr V/59/2/2018 z dnia 18 października 2018 r. z późn. zm.
4) Dane osobowe będą ujawniane osobom upoważnionym przez administratora, podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa, operatorowi pocztowemu lub kurierowi w zakresie prowadzonej korespondencji, podmiotom przetwarzającym zapewniającym obsługę teleinformatyczną Urzędu Marszałkowskiego Województwa Śląskiego.
Ponadto w zakresie stanowiącym informację publiczną dane będą ujawniane każdemu zainteresowanemu taką informacją lub publikowane na stronach Urzędu w domenie slaskie.pl.
5) Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres maksymalnie 25 lat od momentu realizacji wniosku. 
Po upływie tego okresu dokumentacja (akta sprawy) zostanie przekazana do Archiwum Państwowego.
6) Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego w zakresie ochrony danych osobowych;
7) Podanie przez Panią/Pana danych osobowych wynika z treści Regulaminu Marszałkowskiego Budżetu Obywatelskiego stanowiącego załącznik do Uchwały nr V/59/2/2018 Sejmiku  Województwa Śląskiego z dnia 18 października 2018 r. z późn. zm. Jest Pani/Pan zobowiązana do ich podania, a konsekwencją niepodania danych osobowych będzie odrzucenie formularza z uwagi na braki formalne; 
8) Pani/Pana dane osobowe nie będą wykorzystywane do zautomatyzowanego podejmowania decyzji ani profilowania, o którym mowa w art. 22.	

Podpis składającego zadanie*:

Podpis opiekuna prawnego:
(w przypadku, gdy zgłaszający zadanie jest małoletni*)		
* pola obowiązkowe