WZÓR KARTY OCENY ZADANIA
ZGŁOSZONEGO DO MARSZAŁKOWSKIEGO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO	

ETAP I 
WERYFIKACJA FORMALNA	
Wypełnia komórka organizacyjna realizująca zadanie (wiodąca). W przypadku negatywnej weryfikacji formalnej nie wypełnia się etapu II tj. weryfikacji prawno-technicznej (merytorycznej)

1. KOD ZADANIA		

2. TYTUŁ ZADANIA	

…………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………....	
3. ZASIĘG ZADANIA	
	A.	Zadanie o zasięgu wojewódzkim		B.	Zadanie o zasięgu podregionalnym	
A.	Wypełnić tylko w przypadku zadania o zasięgu podregionalnym	
	Podregion obejmujący powiaty: bielski, cieszyński, żywiecki oraz miasto na prawach powiatu Bielsko-Biała	
	Podregion obejmujący powiaty: bieruńsko-lędziński, pszczyński oraz miasta na prawach powiatu: Katowice, Mysłowice, Tychy	
	Podregion obejmujący powiaty: mikołowski, raciborski, rybnicki, wodzisławski oraz miasta na prawach powiatu: Jastrzębie Zdrój, Rybnik, Żory	
	Podregion obejmujący powiaty: gliwicki, lubliniecki, tarnogórski oraz miasta na prawach powiatu: Bytom, Gliwice	
	Podregion obejmujący powiaty: częstochowski, kłobucki, myszkowski oraz miasto na prawach powiatu Częstochowa	
	Podregion obejmujący powiaty: powiaty będziński, zawierciański oraz miasta na prawach powiatu Dąbrowa Górnicza, Jaworzno, Sosnowiec	

4. ZADANIE ZOSTAŁO ZGŁOSZONE NA PRAWIDŁOWYM FORMULARZU	
	A.	TAK		B.	NIE	
5. FORMULARZ WPŁYNĄŁ W TERMINIE ZGODNYM Z HARMONOGRAMEM	
	A.	TAK		B.	NIE	
6. DO FORMULARZA ZAŁĄCZONA ZOSTAŁA KOMPLETNA I PRAWIDŁOWO WYPEŁNIONA LISTA POPARCIA 	
	A.	TAK		B.	NIE	
7. DO FORMULARZA ZOSTAŁA DOŁĄCZONA OPINIA  WŁADAJĄCEGO OBIEKTEM/TERENEM	
	A.	TAK		B.	NIE	
8. SZACUNKOWY KOSZT REALIZACJI ZADANIA MIEŚCI SIĘ W KWOCIE PRZEZNACZONEJ NA REALIZACJĘ ZADAŃ O OKREŚLONYM ZASIĘGU	
	A.	TAK		B.	NIE	
9.  Roczne koszty utrzymania zrealizowanego zadania NIE PRZEKRACZAJą KWOTY OKREŚLONEJ W REGULAMINIE	
	A.	TAK		B.	NIE	
UWAGI…………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

PODSUMOWANIE ETAPU I WERYFIKACJI FORMALNEJ	
ZADANIE UZYSKAŁO POZYTYWNĄ OCENĘ I ZOSTANIE PRZEKAZANIE DO KOLEJNEGO ETAPU WERYFIKACJI	
	A.	TAK		B.	NIE*	
*UZASADNIENIE ODRZUCENIA WNIOSKU (wypełnić jeżeli dotyczy)	

…………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………....……………………………………………………………………………………………………………….

NAZWA KOMÓRKI ORGANIZACYJNEJ URZĘDU MARSZAŁKOWSKIEGO, DO KTÓREJ PRZEKAZANO ZGŁOSZONE ZADANIE [wypełnia komórka organizacyjna realizująca zadanie (wiodąca)]:	

…………………………………………………………………………………………………………….…	
PRZEKAZANO DNIA:			

……………………………………………………..
(podpis przekazującego)	

……………………………………………………..
(podpis odbierającego)	

ETAP II 
WERYFIKACJA PRAWNO-TECHNICZNA	
Wypełnia komórka organizacyjna, do której kompetencji należy zgłoszone zadanie. Zakreślenie co najmniej jednego pola oznaczonego* jest równoznaczne z negatywną oceną oraz brakiem dopuszczenia do głosowania. 

10. Miejsce realizacji zadania	
POWIATY:		
MIASTO(A)/GMINA(Y):		
11. Szczegółowa lokalizacja zadania (zweryfikować nr działki jeśli dotyczy)	

…………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………....	
12. Nazwa władającego (pełna nazwa i dane kontaktowe):		
13. Czy wymagana jest opinia władającego obiektem/TERENEM na realizację zadania	
	A.	TAK		B.	NIE	
UZASADNIENIE (wypełnić jeżeli zaznaczono NIE)	

…………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………....	
14. Czy dołączona jest opinia władającego obiektem/TERENEM na realizację zadania         (w przypadku zaznaczenia TAK w pkt 13)	
	A.	TAK		B.	NIE*	
UZASADNIENIE (wypełnić jeżeli zaznaczono NIE)	

…………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………....	

15. ZADANIE JEST ZGODNE Z KOMPETENCJAMI WOJEWÓDZTWA	
	A.	TAK		B.	NIE*	
*UZASADNIENIE	

…………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………....	

16. Zakres rzeczowy zadania jest objęty innym zadaniem planowanym do realizacji przez Województwo w roku bieżącym, przyszłym lub latach następnych (należy wskazać zadanie, które obejmuje zakres rzeczowy wnioskowanego zadania)	
	A.	TAK		B.	NIE		C.	NIE DOTYCZY	
UZASADNIENIE (wypełnić jeżeli zaznaczono TAK)	

…………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………….	
17. Czy objęcie innym zadaniem uniemożliwia realizację zgłoszonego zadania (w przypadku zaznaczenia TAK w pkt 16)	
	A.	TAK*		B.	NIE		C.	NIE DOTYCZY	
* UZASADNIENIE (wypełnić jeżeli zaznaczono TAK)	

…………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………….	

18. Wobec terenu objętego wnioskowanym zadaniem toczy się postępowanie, którego stroną jest województwo lub wojewódzka jednostka organizacyjna	
	A.	TAK*		B.	NIE		C.	NIE DOTYCZY	
*UZASADNIENIE (wypełnić jeżeli zaznaczono TAK)	

…………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………….	
19. ZADANIE JEST ZGODNE Z MIEJSCOWym planem zagospodarowania przestrzennego	
	A.	TAK		B.	NIE*		C.	NIE DOTYCZY	
*UZASADNIENIE (wypełnić jeżeli zaznaczono NIE)	

…………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………….	

20. ZNANE INNE UWARUNKOWANIA TECHNICZNE, PRZYRODNICZE, PRZESTRZENNE, SPOŁECZNE, KTÓRE UNIEMOŻLIWIAJĄ REALIZACJĘ WNIOSKOWANEGO ZADANIA	
	A.	TAK*		B.	 NIE		C.	NIE DOTYCZY	
*UZASADNIENIE (wypełnić jeżeli zaznaczono TAK)	

…………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………….	

21. ZADANIE MOŻLIWE DO ZREALIZOWANIA W JEDNYM ROKU BUDŻETOWYM	
	A.	TAK		B.	 NIE*		C.	NIE DOTYCZY	
*UZASADNIENIE (wypełnić jeżeli zaznaczono NIE)	

…………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………....	

22. ZWERYFIKOWANY KOSZT ZADANIA JEST:	

	A.	równy z kosztem wskazanym w formularzU
	
	B.	niższy niż koszt wskazany w formularzu, ale mieszczący się w kwocie przeznaczonej na realizację zadań o określonym zasięgu 	
	C.	wyższy niż koszt wskazany w formularzu, ale mieszczący się w kwocie przeznaczonej na realizację zadań o określonym zasięgu	
	D.	niższy niż kwota minimalna przeznaczona na realizację zadań o określonym zasięgu*	
	E.	WYŻSZY NIŻ KWOTA MAKSYMALNA PRZEZNACZONA NA REALIZACJĘ ZADAŃ O OKREŚLONYM ZASIĘGU*	

W PRZYPADKU ZAZNACZENIA A., B., C. – OCENA POZYTYWNA, NALEŻY PODAĆ ZWERYFIKOWANY SZACUNKOWY KOSZT REALIZACJI ZADANIA	

…………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………....	

*W PRZYPADKU ZAZNACZENIA D., E. – OCENA NEGATYWNA, NALEŻY PODAĆ UZASADNIENIE	

…………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………….	

23. ZweryfikowanY rocznY koszt UTRZYMANIA	
	A.	ZADANIE NIE GENERUJE ROCZNYCH KOSZTÓW UTRZYMANIA	
	B.	równY z kosztami wskazanymi w formularzu	
	C.	niższY niż koszt wskazanY w formularzu	
	D.	wyższY niż koszt wskazanY w formularzu, ale mieszcząCY się w kwocie określonej w Regulaminie	
	E.	wyższY niż koszty wskazanY w formularzu, przekraczającY kwotę określoną w Regulaminie*	

W PRZYPADKU ZAZNACZENIA A., B., C., D. – OCENA POZYTYWNA, W PRZYPADKU ZAZNACZENIA B., C., D. – NALEŻY PODAĆ ZWERYFIKOWANY SZACUNKOWY KOSZT REALIZACJI ZADANIA	

…………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………....	

*W PRZYPADKU ZAZNACZENIA E. – OCENA NEGATYWNA, NALEŻY PODAĆ UZASADNIENIE	

…………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………….	

24. Analiza wnioskowanego zadania wymagała uzyskania dodatkowej opinii	
	A.	TAK		B.	NIE	

KOMÓRKA/JEDNOSTKA WSPÓŁPRACUJĄCA
 PRZY WERYFIKACJI ZADANIA		
REKOMENDACJA WYDANA PRZEZ KOMÓRKĘ/JEDNOSTKĘ WSPÓŁPRACUJĄCĄ	
	A.	POZYTYWNA		B.	NEGATYWNA	
UZASADNIENIE	

…………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………....	
PODPIS WYDAJĄCEGO OPINIĘ	

	

KOMÓRKA/JEDNOSTKA WSPÓŁPRACUJĄCA
PRZY WERYFIKACJI ZADANIA		
REKOMENDACJA WYDANA PRZEZ KOMÓRKĘ/JEDNOSTKĘ WSPÓŁPRACUJĄCĄ	
	C.	POZYTYWNA		D.	NEGATYWNA	
UZASADNIENIE 	

…………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………....	
PODPIS WYDAJĄCEGO OPINIĘ	

	

KOŃCOWA OCENA WNIOSKOWANEGO ZADANIA	
Wypełnia komórka organizacyjna, do której kompetencji należy zgłoszone zadanie.
	Projekt zadania zgłoszonego do Marszałkowskiego Budżetu Obywatelskiego Województwa śLĄSKIEGO został pozytywnie zweryfikowany oraz dopuszczony do głosowania	
	Projekt zadania zgłoszonego do Marszałkowskiego Budżetu Obywatelskiego Województwa ŚLĄSKIEGO został negatywnie zweryfikowany*
	
*SZCZEGÓŁOWE UZASADNIENIE (wypełnić w przypadku weryfikacji negatywnej, podlega publikacji)	

…………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………….	

……………………………………………………..
(podpis sporządzającego)	

……………………………………………………..
(podpis akceptującego)	

KARTA OBIEGOWA ZADANIA	
Wypełnia Dyrektor komórki organizacyjnej realizującej zadanie (wiodącej), wskazując końcowy wynik poszczególnych etapów analizy
Lp.	Komórka odpowiedzialna 
za poszczególny etap weryfikacji:	DATA ZAKOŃCZENIA 
WERYFIKACJI	WYNIK WERYFIKACJI
POZYTYWNY/NEGATYWNY	PODPIS	
1.	Wydział Obsługi Zarządu i Projektów Społecznych – ocena formalna			
	
2.				
	
3.				
	
4.				
	
5.				

OSTATECZNA AKCEPTACJA	
Wypełnia Dyrektor komórki organizacyjnej realizującej zadanie (wiodącej)