Załącznik nr 3 do uchwały nr 1110/43/VI/2019  
                                                                 Zarządu Województwa Śląskiego
                                                                                       z dnia 29.05.2019 r.

Kod zadania
 (nadaje generator)

WZÓR KARTY UZGODNIEŃ DOTYCZĄCEJ ZADANIA ZGŁOSZONEGO W RAMACH
MARSZAŁKOWSKIEGO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO
WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO (I EDYCJA)

Dane osoby zgłaszającej zadanie	
Nazwisko*		Imię*		
Miejscowość* 		
Rok urodzenia*		Oświadczam, że jestem osobą pełnoletnią na dzień złożenia wniosku* 
 TAK  NIE	
Nr telefonu*										E - mail*		
Dane opiekuna prawnego
(w przypadku, gdy zgłaszający zadanie jest małoletni)	
Nazwisko*		Imię*		
Nr telefonu*										E - mail*		
Tytuł zadania (max 250 znaków ze spacjami)*	

	
	Bez zmian	
Zasięg zadania*
(należy postawić znak „X” tylko w jednym polu)	
	A.	Zadanie o zasięgu wojewódzkim 		B.	Zadanie o zasięgu podregionalnym	
A.	Wypełnić tylko w przypadku zadania o zasięgu podregionalnym*
(należy postawić tylko jeden znak X w przypadku zadania o zasięgu podregionalnym)	
	podregion obejmujący powiaty: bielski, cieszyński, żywiecki oraz miasto na prawach powiatu Bielsko-Biała	
	podregion obejmujący powiaty: bieruńsko-lędziński, pszczyński oraz miasta na prawach powiatu: Katowice, Mysłowice, Tychy	
	podregion obejmujący powiaty: mikołowski, raciborski, rybnicki, wodzisławski oraz miasta na prawach powiatu: Jastrzębie Zdrój, Rybnik, Żory	
	podregion obejmujący powiaty: gliwicki, lubliniecki, tarnogórski oraz miasta na prawach powiatu: Bytom, Gliwice	
	podregion obejmujący miasta na prawach powiatu: Chorzów, Piekary Śląskie, Ruda Śląska, Siemianowice Śląskie, Świętochłowice, Zabrze	
	podregion obejmujący powiaty: częstochowski, kłobucki, myszkowski oraz miasto na prawach powiatu Częstochowa	
	podregion obejmujący: powiaty będziński, zawierciański oraz miasta na prawach powiatu Dąbrowa Górnicza, Jaworzno, Sosnowiec	
	Bez zmian	
Dominujący typ zadania*
(należy postawić znak „X” tylko w jednym polu)	

	A.	Twarde (inwestycyjne, 
infrastrukturalne)		B.	Miękkie (nieinwestycyjne)	
Bez zmian	

Miejsce realizacji zadania*	
Powiat(y)*:		
Miasto(a)/gmina(y)*:		
Szczegółowa lokalizacja zadania – np. adres, nazwa instytucji, budynku, numer działek ewidencyjnych lub inne informacje  umożliwiające lokalizację zadania w terenie

Zadania inwestycyjne mogą być realizowane tylko na mieniu Województwa. 	
	
	Bez zmian	
 Czy  jest wymagana zgoda władającego obiektem/terenem na temat realizacji zadania*
(jeśli tak – stosowny dokument należy dołączyć do składanego wniosku)

A.	TAK		
B.	NIE	
Pole dot. szczegółowej lokalizacji oraz dołączenia opinii władającego obiektem/terenem należy powielić tyle razy, ile wskazano lokalizacji zadania
	
	Bez zmian	
Skrócony opis zadania*
Należy krótko scharakteryzować zadanie – czego dotyczy, jaki jest jego główny cel, do rozwiązania jakiego problemu się przyczyni itp. 
Powinno to być zwięzłe streszczenie zadania. W przypadku pozytywnej weryfikacji zadania jego skrócony opis podlegać będzie publikacji.
(max. 900 znaków ze spacjami)	

	
	Bez zmian	

Uzasadnienie*
Opis zadania oraz korzyści wynikające z realizacji zadania dla mieszkańców województwa 
(max. 1800 znaków ze spacjami)
	
Należy przedstawić opis zadania, w tym jego założenia, cele i działania, które będą podjęte przy jego realizacji. Opis zadania nie może wskazywać podmiotu, który miałby zostać jego realizatorem. Należy wskazać potrzeby społeczności ponadlokalnej i regionalnej wraz ze sposobami ich zaspokojenia, wynikającymi z realizacji zadania. Ponadto należy określić, komu będzie służył projekt i wskazać grupy mieszkańców (beneficjentów), które skorzystają na jego realizacji.	

	

	Bez zmian	
	
Koszty zadania*	
Całkowity szacunkowy koszt realizacji zadania 
(w zł brutto) :*		
Szacunkowy kosztorys zadania*
Należy uwzględnić wszystkie składowe zadania – np. materiał, robocizna, zakup sprzętu itp. Dopasować do każdej składowej odpowiedni koszt 
i zsumować. W przypadku większej liczby składowych zadania proszę dodać kolejny wiersz.	
Lp.	Składowe zadania	Koszt (w zł brutto):	

			
			
	Bez zmian	
Sposób szacowania kosztów*
Należy wskazać w jaki sposób określono koszty – czy przez rozeznanie rynku (np. oferty firm), doświadczenie przy realizacji projektów etc.	
	
	Bez zmian	
Roczne koszty utrzymania zrealizowanego zadania*
(np. sprzątanie, remonty, opłaty, koszty amortyzacji – można uszczegółowić w formie odrębnego załącznika; koszty te nie mogą być większe niż 10% kosztów realizacji zadania). W przypadku większej liczba składowych zadania proszę dodać kolejny wiersz.	
Roczne koszty utrzymania zrealizowanego zadania 
(w zł brutto)*:		
Lp.	Rodzaj kosztów	Koszt (w zł brutto):	

			
	Bez zmian	
Załączniki do formularza
(do formularza załączyć można dodatkową dokumentację, pomocną przy jego weryfikacji np. szkice, mapy, plany zdjęcia, ekspertyzy, analizy itp.)
	
Lp.	Nazwa załącznika	
1.	Lista poparcia dla zadania – załącznik obligatoryjny – zawierająca w przypadku zadania o charakterze wojewódzkim minimum 100 podpisów mieszkańców województwa, lub w przypadku zadania o charakterze podregionalnym minimum 50 podpisów mieszkańców województwa.*	
2		
	Bez zmian	
Oświadczenia*	
Oświadczam, że wszystkie podane w formularzu oraz w załącznikach informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym.
Zapoznałem/am się z Regulaminem Marszałkowskiego Budżetu Obywatelskiego Województwa Śląskiego i akceptuję jego postanowienia.
Oświadczam, że jestem mieszkańcem województwa
 Oświadczam, że jestem rodzicem/opiekunem prawnym osoby zgłaszającej propozycję zadania (w przypadku osoby małoletniej).	
Klauzule informacyjne	
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 ogólnego rozporządzenia UE o ochronie danych osobowych nr 2016/679 informujemy, że: 
1) Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Zarząd Województwa Śląskiego z siedzibą w Katowicach, ul. Ligonia 46, adres e-mail: kancelaria@slaskie.pl, strona internetowa: bip.slaskie.pl;
2) Została wyznaczona osoba do kontaktu w sprawie przetwarzania danych osobowych – inspektor ochrony danych, adres e-mail: daneosobowe@slaskie.pl;
3) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu przeprowadzenia procesu naboru wniosków w ramach Marszałkowskiego Budżetu Obywatelskiego oraz w celu ich archiwizacji. Podstawą prawną przetwarzania danych osobowych jest obowiązek prawny administratora (art. 6 ust. 1 lit. c rozporządzenia o ochronie danych 2016/679) wynikający z art. 10a ust. 6 ustawy z dnia 5 czerwca 1998 roku o samorządzie województwa oraz podjętej przez Sejmik Województwa Śląskiego Uchwały nr V/59/2/2018 z dnia 18 października 2018 r. z późn. zm.
4) Dane osobowe będą ujawniane osobom upoważnionym przez administratora, podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa, operatorowi pocztowemu lub kurierowi w zakresie prowadzonej korespondencji, podmiotom przetwarzającym zapewniającym obsługę teleinformatyczną Urzędu Marszałkowskiego Województwa Śląskiego.
Ponadto w zakresie stanowiącym informację publiczną dane będą ujawniane każdemu zainteresowanemu taką informacją lub publikowane na stronach Urzędu w domenie slaskie.pl.
5) Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres maksymalnie 25 lat od momentu realizacji wniosku. 
Po upływie tego okresu dokumentacja (akta sprawy) zostanie przekazana do Archiwum Państwowego.
6) Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego w zakresie ochrony danych osobowych;
7) Podanie przez Panią/Pana danych osobowych wynika z treści Regulaminu Marszałkowskiego Budżetu Obywatelskiego stanowiącego załącznik do Uchwały nr V/59/2/2018 Sejmiku  Województwa Śląskiego z dnia 18 października 2018 r. z późn. zm. Jest Pani/Pan zobowiązana do ich podania, a konsekwencją niepodania danych osobowych będzie odrzucenie formularza z uwagi na braki formalne; 
8) Pani/Pana dane osobowe nie będą wykorzystywane do zautomatyzowanego podejmowania decyzji ani profilowania, o którym mowa w art. 22.	

Podpis składającego zadanie:*
lub opiekuna prawnego	
	
Podpis opiekuna prawnego:
(w przypadku, gdy zgłaszający zadanie jest małoletni*)		
* pola obowiązkowe