SPRAWOZDANIE Z WYKONANIA ZADANIA Z ZAKRESU ZDROWIA PUBLICZNEGO 
W ROKU 2019  POD NAZWĄ: „WSPARCIE DZIAŁAŃ PROMUJĄCYCH ZDROWIE             Z ZAKRESU: PROFILAKTYKI OTYŁOŚCI I NADWAGI, PROFILAKTYKI CHORÓB PŁUC ZE SZCZEGÓLNYM UWZGLĘDNIENIEM PROFILAKTYKI ANTYNIKOTYNOWEJ        ORAZ ZAGROŻEŃ JAKIE NIESIE DLA ZDROWIA ZANIECZYSZCZONE  POWIETRZE”

Rodzaj sprawozdania 
	Końcowe	

Okres, za jaki jest składane sprawozdanie

Tytuł zadania

Nazwa Realizatora, adres siedziby

Data zawarcia Umowy
		
Numer Umowy		

					

POUCZENIE 

Sprawozdanie należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszczonymi przy poszczególnych polach lub w przypisach. 

Sprawozdanie składa się osobiście lub za pośrednictwem poczty lub firmy kurierskiej w przewidzianym w umowie terminie na adres Zleceniodawcy. 

Do sprawozdania nie załącza się faktur (rachunków), które należy przechowywać zgodnie 
z obowiązującymi przepisami oraz postanowieniami umowy i udostępniać na żądanie Zleceniodawcy.

Część I. Sprawozdanie merytoryczne

1.	Informacja czy zakładane cele realizacji zadania z zakresu zdrowia publicznego zostały
osiągnięte w wymiarze określonym w ofercie. Jeśli nie, wskazać dlaczego.

 	

2. Opis wykonania zadania.
Poszczególne działania w zakresie realizowanego zadania  z zakresu zdrowia publicznego wraz z krótkim opisem wykonania zadania	Terminy realizacji poszczególnych działań	Realizator lub inny podmiot, który wykonywał działanie w zakresie realizowanego zadania z zakresu zdrowia publicznego  	

		

3. Opis, w jaki sposób dofinansowanie z dotacji inwestycji związanych z realizacją zadania wpłynęło na jego wykonanie.

 	

4. Opis osiągniętych rezultatów wraz z liczbowym określeniem skali działań zrealizowanych w ramach zadania.

Odbiorcy zadania z podziałem na grupy wiekowe (dzieci / osoby dorosłe / osoby 
w wieku senioralnym)

Osoby zaangażowane w realizację zadania (w tym wolontariusze)

Inicjatywy / wydarzenia / konferencje / warsztaty

Publikacje (książki / biuletyny)
		
Materiały promocyjne (plakaty / ulotki / gadżety)		

Inne

	

	

Część II. Sprawozdanie z wykonania wydatków

1.	Rozliczenie ze względu na rodzaj kosztów (w zł).
1.	
Lp.	Rodzaj kosztów
	Koszty zgodnie z umową (w zł)
	Faktycznie poniesione wydatki (w zł)
	
		koszt całkowity
	z tego pokryty 
z dotacji
	z tego pokryty 
z wkładu finansowego	z tego pokryty z wkładu osobowego	z tego pokryty z wkładu rzeczowego 	koszt całkowity
	z tego  pokryty 
z dotacji
	z tego pokryty 
z wkładu finansowego3	z tego pokryty z wkładu osobowego4	z tego pokryty z wkładu rzeczowego5	
I	Koszty merytoryczne
(z uwzględnieniem kosztów jednostkowych) poniesione przez 

…………...…..
(nazwa Realizatora):

	 

	 
			
1												
2												
3												
…												
Razem											
II	Koszty obsługi zadania publicznego, 
w tym koszty administracyjne 
(z uwzględnieniem kosztów jednostkowych) poniesione przez

…………...…..
(nazwa Realizatora):
											
1												
2	
											
3	
											
…												
Razem											
III	Planowane koszty poszczególnych oferentów ogółem (z uwzględnieniem kosztów jednostkowych) poniesione przez 

………....
(nazwa Realizatora):											
1												
2												
IV	Ogółem											

2.	Rozliczenie ze względu na źródło finansowania.

Lp.	Nazwa źródła	Koszty zgodnie 
z umową	Faktycznie poniesione wydatki	
1	Dotacja, w tym odsetki bankowe od dotacji oraz inne przychody ogółem:		zł	
	1.1.	Otrzymana dotacja	zł	zł	
	1.2.	Odsetki bankowe od dotacji		zł	

2	Wkład finansowy ogółem:
(należy zsumować środki finansowe wymienione w pkt 2.1–2.4)	
zł	zł	
	2.1 	Środki finansowe własne	zł	zł	
	2.2	Świadczenia pieniężne od odbiorców zadania publicznego	zł	zł	
	2.3	Środki finansowe z innych źródeł publicznych	zł	zł	
		Nazwa(-wy) organu(-nów) administracji publicznej lub jednostki(-tek) sektora finansów publicznych, który(-ra,-re) przekazał(a, y) lub przekaże(-żą) środki finansowe): ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..		zł	
	2.4	Pozostałe	
zł	zł	
3	Wkład osobowy i wkład rzeczowy ogółem:
(należy zsumować środki finansowe wymienione w pkt 3.1 i 3.2)	zł	zł	
	3.1	Wkład osobowy	zł	zł	
	3.2	Wkład rzeczowy	zł	zł	
4	Udział kwoty dotacji w całkowitych kosztach zadania publicznego	%	%	
5	Udział wkładu finansowego ogółem w stosunku do otrzymanej kwoty dotacji	%	%	
6	Udział wkładu osobowego i wkładu rzeczowego w stosunku 
do otrzymanej kwoty dotacji	%	%	
7	Ogółem	zł	zł	

Uwagi, które mogą mieć znaczenie przy ocenie prawidłowości wykonania wydatków.

	

3. Informacja o kwocie przychodów uzyskanych przy realizacji umowy i odsetkach bankowych od środków z dotacji zgromadzonych na rachunku bankowym.

	

4. Zestawienie faktur / rachunków.
(Kolumną wiodącą jest kolumna nr 3 poniższego zestawienia, wg niej proszę uszeregować dokumenty księgowe)
Lp.

	Numer dokumentu
księgowego

	Numer
pozycji
kosztorysu
(zgodnie
z częścią II.1 – rozliczenie ze względu na rodzaj kosztów)	Data wystawienia dokumentu księgowego

	Nazwa
kosztu

	Kwota (zł)

	Z tego
ze środków
pochodzących
z dotacji (zł)
	Z tego ze  środków finansowych własnych, środków
z innych źródeł 
w tym wpłat 
i opłat adresatów zadania z zakresu zdrowia publicznego (zł)	Data zapłaty	
I	Koszty merytoryczne	
1.									
2.									
3.									
4.									
5.									
…									
II	Koszty obsługi zadania publicznego	
1									
2.									
…									

Część III. Dodatkowe informacje
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

Załączniki:
1. ............................................................
2. ............................................................
3. ............................................................

Oświadczam(-y), że:
1)	od daty zawarcia Umowy nie zmienił się status prawny Realizatora;
2)	wszystkie podane w niniejszym sprawozdaniu informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym;
3)	wszystkie płatności oraz nieodpłatne prace wykonane m. in. przez wolontariuszy związane z realizacją zadania zostały dokonane w terminach i na zasadach określonych Umową oraz  zgodnie z zestawieniem faktur / rachunków ujętych w pkt II ppkt 4;
4)	jestem / jesteśmy administratorem danych osobowych przetwarzanych w ramach realizacji Zadania z zakresu zdrowia publicznego, w tym gromadzenia, przetwarzania 
i przekazywania danych osobowych oraz zobowiązuje(-my) się do bezwzględnego przestrzegania w tym zakresie obowiązujących przepisów prawa.

Oświadczenia, o którym mowa w pkt 1) – 4) składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej 
za składanie fałszywych zeznań. 

...................................................................
...................................................................
...................................................................
podpis i pieczęć osoby upoważnionej lub osób 
upoważnionych do składania oświadczeń woli 
w imieniu Realizatora (w przypadku braku pieczęci
imiennych wymagane jest złożenie czytelnych podpisów)

……………………………………
data