SPRAWOZDANIE Z WYKONANIA ZADANIA Z ZAKRESU ZDROWIA PUBLICZNEGO 
W ROKU 2019  W RAMACH „KRAJOWEGO PROGRAMU ZAPOBIEGANIA ZAKAŻENIOM HIV I ZWALCZANIA AIDS”

Rodzaj sprawozdania 
	Końcowe	

Okres, za jaki jest składane sprawozdanie

Tytuł zadania

Nazwa Realizatora, adres siedziby

Data zawarcia Umowy
		
Numer Umowy		

					

POUCZENIE 

Sprawozdanie należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszczonymi przy poszczególnych polach lub w przypisach. 

Sprawozdanie składa się osobiście lub za pośrednictwem poczty lub firmy kurierskiej w przewidzianym w umowie terminie na adres Zleceniodawcy. 

Do sprawozdania nie załącza się faktur (rachunków), które należy przechowywać zgodnie 
z obowiązującymi przepisami oraz postanowieniami umowy i udostępniać na żądanie Zleceniodawcy.

Część I. Sprawozdanie merytoryczne

1.	Informacja czy zakładane cele realizacji zadania z zakresu zdrowia publicznego zostały
osiągnięte w wymiarze określonym w ofercie. Jeśli nie, wskazać dlaczego.

 	

2. Opis wykonania zadania.
Poszczególne działania w zakresie realizowanego zadania  z zakresu zdrowia publicznego wraz z krótkim opisem wykonania zadania	Terminy realizacji poszczególnych działań	Realizator lub inny podmiot, który wykonywał działanie w zakresie realizowanego zadania z zakresu zdrowia publicznego  	

		

3. Opis, w jaki sposób dofinansowanie z dotacji inwestycji związanych z realizacją zadania wpłynęło na jego wykonanie.

 	

4. Opis osiągniętych rezultatów wraz z liczbowym określeniem skali działań zrealizowanych w ramach zadania.

Odbiorcy zadania z podziałem na grupy wiekowe (dzieci / osoby dorosłe / osoby 
w wieku senioralnym)

Osoby zaangażowane w realizację zadania (w tym wolontariusze)

Inicjatywy / wydarzenia / konferencje / warsztaty

Publikacje (książki / biuletyny)
		
Materiały promocyjne (plakaty / ulotki / gadżety)		

Inne

	

	

Część II. Sprawozdanie z wykonania wydatków

1.	Rozliczenie ze względu na rodzaj kosztów (w zł).
1.	
Lp.	Rodzaj kosztów
	Koszty zgodnie z umową (w zł)
	Faktycznie poniesione wydatki (w zł)
	
		koszt całkowity
	z tego pokryty 
z dotacji
	z tego pokryty 
z wkładu finansowego	z tego pokryty z wkładu osobowego	z tego pokryty z wkładu rzeczowego 	koszt całkowity
	z tego  pokryty 
z dotacji
	z tego pokryty 
z wkładu finansowego3	z tego pokryty z wkładu osobowego4	z tego pokryty z wkładu rzeczowego5	
I	Koszty merytoryczne
(z uwzględnieniem kosztów jednostkowych) poniesione przez 

…………...…..
(nazwa Realizatora):

	 

	 
			
1												
2												
3												
…												
Razem											
II	Koszty obsługi zadania publicznego, 
w tym koszty administracyjne 
(z uwzględnieniem kosztów jednostkowych) poniesione przez

…………...…..
(nazwa Realizatora):
											
1												
2	
											
3	
											
…												
Razem											
III	Planowane koszty poszczególnych oferentów ogółem (z uwzględnieniem kosztów jednostkowych) poniesione przez 

………....
(nazwa Realizatora):											
1												
2												
IV	Ogółem											

2.	Rozliczenie ze względu na źródło finansowania.

Lp.	Nazwa źródła	Koszty zgodnie 
z umową	Faktycznie poniesione wydatki	
1	Dotacja, w tym odsetki bankowe od dotacji oraz inne przychody ogółem:		zł	
	1.1.	Otrzymana dotacja	zł	zł	
	1.2.	Odsetki bankowe od dotacji		zł	

2	Wkład finansowy ogółem:
(należy zsumować środki finansowe wymienione w pkt 2.1–2.4)	
zł	zł	
	2.1 	Środki finansowe własne	zł	zł	
	2.2	Świadczenia pieniężne od odbiorców zadania publicznego	zł	zł	
	2.3	Środki finansowe z innych źródeł publicznych	zł	zł	
		Nazwa(-wy) organu(-nów) administracji publicznej lub jednostki(-tek) sektora finansów publicznych, który(-ra,-re) przekazał(a, y) lub przekaże(-żą) środki finansowe): ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..		zł	
	2.4	Pozostałe	
zł	zł	
3	Wkład osobowy i wkład rzeczowy ogółem:
(należy zsumować środki finansowe wymienione w pkt 3.1 i 3.2)	zł	zł	
	3.1	Wkład osobowy	zł	zł	
	3.2	Wkład rzeczowy	zł	zł	
4	Udział kwoty dotacji w całkowitych kosztach zadania publicznego	%	%	
5	Udział wkładu finansowego ogółem w stosunku do otrzymanej kwoty dotacji	%	%	
6	Udział wkładu osobowego i wkładu rzeczowego w stosunku 
do otrzymanej kwoty dotacji	%	%	
7	Ogółem	zł	zł	

Uwagi, które mogą mieć znaczenie przy ocenie prawidłowości wykonania wydatków.

	

3. Informacja o kwocie przychodów uzyskanych przy realizacji umowy i odsetkach bankowych od środków z dotacji zgromadzonych na rachunku bankowym.

	

4. Zestawienie faktur / rachunków.
(Kolumną wiodącą jest kolumna nr 3 poniższego zestawienia, wg niej proszę uszeregować dokumenty księgowe)
Lp.

	Numer dokumentu
księgowego

	Numer
pozycji
kosztorysu
(zgodnie
z częścią II.1 – rozliczenie ze względu na rodzaj kosztów)	Data wystawienia dokumentu księgowego

	Nazwa
kosztu

	Kwota (zł)

	Z tego
ze środków
pochodzących
z dotacji (zł)
	Z tego ze  środków finansowych własnych, środków
z innych źródeł 
w tym wpłat 
i opłat adresatów zadania z zakresu zdrowia publicznego (zł)	Data zapłaty	
I	Koszty merytoryczne	
1.									
2.									
3.									
4.									
5.									
…									
II	Koszty obsługi zadania publicznego	
1									
2.									
…									

Część III. Dodatkowe informacje
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

Załączniki:
1. ............................................................
2. ............................................................
3. ............................................................

Oświadczam(-y), że:
1)	od daty zawarcia Umowy nie zmienił się status prawny Realizatora;
2)	wszystkie podane w niniejszym sprawozdaniu informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym;
3)	wszystkie płatności oraz nieodpłatne prace wykonane m. in. przez wolontariuszy związane z realizacją zadania zostały dokonane w terminach i na zasadach określonych Umową oraz  zgodnie z zestawieniem faktur / rachunków ujętych w pkt II ppkt 4;
4)	jestem / jesteśmy administratorem danych osobowych przetwarzanych w ramach realizacji Zadania z zakresu zdrowia publicznego, w tym gromadzenia, przetwarzania 
i przekazywania danych osobowych oraz zobowiązuje(-my) się do bezwzględnego przestrzegania w tym zakresie obowiązujących przepisów prawa.

Oświadczenia, o którym mowa w pkt 1) – 4) składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej 
za składanie fałszywych zeznań. 

...................................................................
...................................................................
...................................................................
podpis i pieczęć osoby upoważnionej lub osób 
upoważnionych do składania oświadczeń woli 
w imieniu Realizatora (w przypadku braku pieczęci
imiennych wymagane jest złożenie czytelnych podpisów)

……………………………………
data