……………………..………………………	………………………………………………	
(pieczęć wnioskodawcy – powiatu ziemskiego)	(data i miejsce złożenia wniosku)	

WNIOSEK
O PRZYZNANIE DOTACJI ZE ŚRODKÓW BUDŻETU WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO NA REALIZACJĘ ZADANIA

.................................................................................................................................................
(nazwa zadania)

w okresie od ...........  ................  2011 roku do ........  .................  2011 roku

W RAMACH 
OGŁOSZONEGO PRZEZ ZARZĄD WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO
KONKURSU DLA POWIATÓW ZIEMSKICH POD NAZWĄ:

Wzmocnienie rozwoju lokalnych systemów profilaktyki i rozwiązywania problemów alkoholowych oraz przeciwdziałania przemocy w rodzinie

I.	
Dane wnioskodawcy – powiatu ziemskiego
1)	Pełna nazwa wnioskodawcy:
…………………………………………………………………………………………………………....
2)	NIP ......................…............................      REGON...........................................................….....…...
3)	Dokładny adres siedziby wnioskodawcy: 
……………………………………………………………………………………………………………
tel. ..........................................……....…............ fax .................................................................................
e-mail: ................................................................. http:// ...........................................................................
4)	Nazwa banku i numer rachunku, na które należy przekazać środki 
………………………………………….....................................................................................…...........
5)	Osoby upoważnione do podpisywania umowy :
•	imię i nazwisko: ...........................................................................................
•	imię i nazwisko ............................................................................................ 
6)	Osoba upoważniona do składania wyjaśnień i uzupełnień dotyczących wniosku:
•	 imię i nazwisko: ...........................................................................................
•	 numer telefonu kontaktowego:........................................ ............................
7)	Infrastruktura systemu wsparcia dziecka i rodziny oraz przeciwdziałania przemocy w rodzinie 
(stan na dzień 31 grudnia 2010 roku): 
Placówka zarządzająca: ........................................................................................
Placówki podległe: ................................................................................................
................................................................................................
.................................................................................................

II.   Dane dotyczące placówki, której dotyczy zadanie
1)	Pełna nazwa placówki
…………………………………………………………………………………………..…….
2)	Adres placówki
gmina ………………………ulica………………………nr………kod pocztowy …….……..
tel. ............................................ fax ............................................e-mail ……………….………………
3)	Data rozpoczęcia działalności placówki ………………………….………………….…..
4)	Podmiot prowadzący placówkę i jego adres
•	Nazwa: ....................................................................................................................
•	Adres: .....................................................................................................................
5)	Kierownik placówki:
•	Imię i nazwisko: .........................................................................................................
•	Numer telefonu kontaktowego:........................................ .................................

III. Opis zadania
1. Nazwa zadania

2. Opis, diagnoza problemu społecznego, którego dotyczy zadanie (w tym uzasadnienie konieczności realizacji zadania, opis deficytów i potrzeb placówki oraz informacja na temat liczby podobnych placówek działających w powiece ziemskim)

	

3. Informacje na temat kategorii i liczby beneficjentów zadania

	

4. Opis działalności placówki wraz z informacjami na temat godzin oraz dni jej funkcjonowania oraz zadań w niej realizowanych

	

5. Opis bazy lokalowej i rzeczowej placówki (w tym powierzchnia lokalu, jego usytuowanie, liczba i rodzaj pomieszczeń, stan techniczny, posiadane wyposażenie itp.)

6. Informacje o zasobach kadrowych placówki (liczba osób tworzących personel, opis kwalifikacji i pełnionych przez nie funkcji w placówce)
	
7. Harmonogram planowanych działań w ramach zadania (z podaniem terminów ich rozpoczęcia i zakończenia) 

8.  Zakładane rezultaty realizacji zadania

9. Partnerzy w realizacji zadania oraz zakres współpracy (np. z gminami, innymi powiatami, powiatowym urzędem pracy, szkołami, poradniami, organizacjami pozarządowymi itp.)

IV.  Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania

1. Całkowity koszt zadania (w zł) ............................................................... 
•	w tym wnioskowana wielkość dotacji (w zł)    …………......……
•	w tym wielkość środków własnych (w zł)       ……………......….

2. Kosztorys zadania ze względu na rodzaj kosztów (w zł)

Lp.
	Rodzaj kosztów i sposób ich kalkulacji	Koszt zadania (w zł), w tym:	
		całkowity	z dotacji	ze środków własnych 	

	Ogółem:	

3. Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu:
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
4. Inne uwagi dotyczące realizacji zadnia:
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

    ........................................................................................
                                                                                                   (pieczęć wnioskodawcy – powiatu ) 

Podpisy  osób  uprawnionych  
do  reprezentowania  Powiatu:  
   
    ........................................................................................

					    ........................................................................................

					    ........................................................................................
					               (kontrasygnata Skarbnika Powiatu)

Załączniki:

1.	Statut podmiotu prowadzącego placówkę wsparcia
2.	Regulamin placówki wsparcia 
3.	Program zajęć realizowanych w placówce
4.	………………………….
5.	…………………………