Załącznik nr 2
  do uchwały Nr 343/21/IV/2011
Zarządu Województwa Śląskiego z dnia 15.02.2011 r.
 
Załącznik nr 1 
do umowy nr ………….
 z dnia …………………..

..................................................                                             ......................................
  (pieczęć lub dane wnioskodawcy)  				          (data i miejsce złożenia wniosku)

WNIOSEK
o dotację na prace konserwatorskie, restauratorskie 
lub roboty budowlane* przy zabytku

.............................................................................................................. 
(nazwa zadania)

przedkładany w terminie naboru wniosków do dnia                  ................. roku

Wnioskowana kwota dotacji z budżetu Województwa Śląskiego

.................................. zł
I. Informacje o wnioskodawcy:
1)	pełna nazwa/imię i nazwisko*
.............................................................................................................................................
2)	forma prawna ..............................................................................................................................................
3)	numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub w innym rejestrze
..............................................................................................................................................
4)	NIP........................................................................................................................................
REGON/PESEL/NR DOWODU OSOBISTEGO*..................................................................
..............................................................................................................................................
5)	data wpisu i numer wpisu do rejestru zabytków (odpowiednio: wpis A dla zabytków nieruchomych, B dla zabytków ruchomych. C dla zabytków archeologicznych) ..............................................................................................................................................
6)	tytuł prawny do władania zabytkiem (własność, użytkowanie wieczyste, trwały zarząd ograniczone prawo rzeczowe albo stosunek zobowiązaniowy /zgodnie z art. 71 ust. 1 ustawy z dnia 23 lipca 2003 r. o ochronie zabytków i opiece nad zabytkami Dz. U. Nr 162, poz. 1568, z późn. zm./ - podać rodzaj podstawy prawnej) ..............................................................................................................................................
7) dokładny adres: 
miejscowość .................................., kod ..............., ul. .............................. nr .....................
gmina ..............................., powiat ................................., województwo……………..………
8)	tel. ............................................................... fax .......................................................……....
e-mail: ........................................................ http://...................................................………..
9)	nazwa banku i numer rachunku (konta uruchomionego w celu finansowej obsługi realizacji zadania) ..............................................................................................................................................
10)	oświadczenie o opodatkowaniu podatkiem VAT – wnioskodawca jest / nie jest płatnikiem podatku VAT *,
11)	nazwiska i imiona oraz funkcje/stanowiska* osób upoważnionych do reprezentowania podmiotu w kontaktach zewnętrznych i posiadających zdolność do podejmowania zobowiązań finansowych w imieniu podmiotu ubiegającego się o dotację z budżetu Województwa Śląskiego
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
12)	osoba upoważniona do składania wyjaśnień i uzupełnień dotyczących oferty (imię 
i nazwisko oraz nr telefonu kontaktowego)
.................................................................................................................................................

II. Opis zadania
1.	Nazwa zadania, 

2.	Miejsce wykonywania zadania 

3.	Dane zabytku wpisanego do rejestru zabytków (czas powstania, krótka historia, krótki  opis obiektu, znaczenie zabytku dla dziedzictwa kulturowego ze szczególnym uwzględnieniem jego wartości historycznej, artystycznej lub naukowej, dostępność zabytku, stan zachowania).

	

4.	Szczegółowy zakres prac lub robót budowlanych przy zabytku  
Lp.	Zakres planowanych prac 	

		

		

		

5.	Cel zadania oraz zakładane rezultaty, zgodność zadania z priorytetami konkursu.

6.	Zgodność z Wojewódzkim, Powiatowym i Gminnym Programem Opieki nad Zabytkami
Program	Cele i kierunki działania	Nr i rok podjęcia uchwały	
Wojewódzki			
Powiatowy			
Gminny			

7.	Harmonogram prac lub robót budowlanych przy zabytku wraz z przewidywanym terminem realizacji zadania oraz jego zakończenia
Lp.	Działania	Termin realizacji	

			

			

			

8.	Wykaz prac lub robót budowlanych wykonanych przy zabytku w okresie ostatnich 3 lat,   z podaniem wielkości nakładów finansowych oraz źródła dofinansowania otrzymanego   ze środków publicznych (np. dotacja Śląskiego Wojewódzkiego Konserwatora Zabytków),   w tym z budżetu Województwa Śląskiego.

	

III. Kalkulacja przewidywanych prac lub robót budowlanych (koszty realizacji zadania)

Całkowity koszt (w zł)    				[............................................................]
w tym wnioskowana wysokość dotacji (w zł)    [............................................................] 
w tym wysokość środków własnych (w zł)   	 [............................................................]
w tym suma środków z innych źródeł (w zł)      [............................................................]

Proponowany termin przekazania dotacji  		 [............................................................]

Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów

Lp.	Rodzaj kosztów zgodnie z pozycjami w kosztorysie inwestorskim i sposób ich kalkulacji (ilość x cena jednostki)	Całkowity koszt
(w zł)	
1.			
2.			
3.			
4.			
5.			
6.			
7.			
8.			
9.			
10.			
Ogółem		

Kosztorys ze względu na źródło finansowania

Źródło finansowania
	zł	%	
 I. Wnioskowana kwota dotacji
			
 II. Środki własne, w tym:
			
1.	wkład pieniężny
			
2.	wkład rzeczowy (np. robocizna, materiał, transport)
			
 III. Inne źródła finansowania, w tym:
			
 1. Wpłaty i opłaty uczestników projektu – z jakiego tytułu?
(przychody w trakcie realizacji zadania – jakie?)			
2. Środki publiczne (podać nazwę organu). Na jakiej podstawie przyznano lub zapewniono środki finansowe?
			
 3. Sponsorzy prywatni (podać nazwę). Na jakiej podstawie przyznano lub zapewniono środki finansowe?
			
 4. Pozostałe źródła finansowania (podać jakie)			
5. Wkład rzeczowy (np. robocizna, materiał, transport)
			
Ogółem
		100 %	
 
UWAGA: jeśli dla wnioskodawcy podatek VAT jest kosztem odzyskiwanym, ceny                  w kosztorysach muszą być kwotami netto.

Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu (w przypadku ubiegania się o dotację w wysokości powyżej 50% nakładów koniecznych) ..................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Pozafinansowy wkład własny w realizację zadania (np. świadczenia wolontariuszy) 
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

IV. Inne wybrane informacje dotyczące zadania
1.	Partnerzy biorący udział w realizacji zadania (ze szczególnym uwzględnieniem organów administracji publicznej)

	
2.	Dodatkowe uwagi lub informacje wnioskodawcy 
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………

Oświadczam / oświadczamy*, że:
1)	wszystkie podane we wniosku informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym          i faktycznym.
2)	wyrażam / wyrażamy zgodę* na przetwarzanie danych osobowych w zakresie niezbędnym do oceny i rozpatrzenia wniosku, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity DZ. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926,           z późn. zm).
3)	Zapoznałe(a)m / zapoznaliśmy* się i akceptuję / akceptujemy* warunki oraz dokumenty konkursu. 

………………….. 			.............................................................................
data 	         (pieczątka i podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu podmiotu)

4)	prace będące przedmiotem wniosku nie były dotowane ze środków publicznych               w ciągu ostatnich 10 lat.

………………….. 			.............................................................................
data 	        (pieczątka i podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu podmiotu)

5)	na Wnioskodawcy nie ciąży zakaz otrzymywania dotacji.

………………….. 			.............................................................................
data		(pieczątka i podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu podmiotu)

6)	posiadam / my* środki, pokrywające wysokość wkładu własnego w wysokości

…………………………….. zł. na realizację zadania będącego przedmiotem wniosku.

………………….. 			.............................................................................
data 		(pieczątka i podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu podmiotu)

Obowiązkowe załączniki:  
1.	Potwierdzona za zgodność z oryginałem kserokopia decyzji wpisu do rejestru zabytków. 
2.	Potwierdzona za zgodność z oryginałem kserokopia dokumentów potwierdzających tytuł prawny wnioskodawcy do władania zabytkiem, tj.
- w przypadku zabytków ruchomych nie posiadających księgi wieczystej – oświadczenie właściciela obiektu o własności,
- w przypadku zabytków nieruchomych - aktualny odpis z księgi wieczystej, wyrys z mapy ewidencyjnej i wypis z rejestru gruntów - dokumenty wydane nie wcześniej niż 3 miesiące    od daty złożenia wniosku oraz - akt notarialny lub inny dokument świadczący o tytule prawnym do zabytku wynikającym z użytkowania wieczystego, ograniczonego prawa rzeczowego, trwałego zarządu albo stosunku zobowiązaniowego,
3.	Potwierdzona za zgodność z oryginałem kserokopia nominacji / powołania                    na stanowisko zarządzającego podmiotem, w którego władaniu jest zabytkowy obiekt (np. nominacja na proboszcza parafii, dyrektora instytucji, prezesa) – nie dotyczy osób fizycznych,
4.	Potwierdzona za zgodność z oryginałem kserokopia aktualnego wyciągu z Krajowego Rejestru Sądowego lub innego właściwego dokumentu stanowiącego o podstawie działalności wnioskodawcy (w przypadku fundacji, stowarzyszeń, spółek).
5.	Fotograficzna dokumentacja zabytku (co najmniej 2 kolorowe zdjęcia).
6.	Potwierdzona za zgodność z oryginałem kserokopia:
- pozwolenia wydanego przez Śląskiego Wojewódzkiego Konserwatora Zabytków                 w Katowicach na prowadzenie prac przy zabytku lub uzgodnionego przez Śląskiego Wojewódzkiego Konserwatora Zabytków projektu lub programu prac konserwatorskich (nie dotyczy wykonania dokumentacji),
-  pozwolenia na budowę (w przypadku robót budowlanych). 
7.	Kosztorys prac konserwatorskich, restauratorskich lub robót budowlanych (inwestorski) wraz ze szczegółowym przedmiarem (wyliczeniami)  lub wycena prac dokumentacyjnych i badawczych  
8.	W przypadku ubiegania się o dotację w wysokości przekraczającej 50% nakładów koniecznych na prace przy zabytku – opinia lub ekspertyza wydana przez podmiot         do tego uprawniony, stwierdzająca konieczność przeprowadzenia prac złożonych pod względem technologicznym lub konieczność niezwłocznego podjęcia prac ze względu    na stan zachowania zabytku lub uzasadnienie szczególnych wartości zabytku w skali regionu i kraju. 
9.	W przypadku, gdy wnioskodawcą jest przedsiębiorca – oświadczenie o pomocy publicznej otrzymanej przed dniem złożenia wniosku, sporządzoną w zakresie i według zasad określonych w art. 37 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu              w sprawach dotyczących pomocy publicznej (tekst jednolity Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404 z późn. zm.).
10.	Projekt lub program prac konserwatorskich lub szczegółowy zakres dokumentacji lub badań wraz z określeniem wykonawcy i jego kwalifikacji.
11.	Spis załączników 
Poświadczenie złożenia wniosku 

	

 * niepotrzebne skreślić