Załącznik nr 4
  do uchwały Nr 343/21/IV/2011
Zarządu Województwa Śląskiego z dnia 15.022011 r.
                                                
Załącznik nr 3 
do umowy nr ………….
 z dnia …………………..

……………………………………….
(Pieczęć lub dane Beneficjenta)
SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE / KOŃCOWE*)
z wykonania prac konserwatorskich, restauratorskich 
lub robót budowlanych* przy zabytku

........................................................................................................................................
(nazwa zadania)
realizowanego w okresie od ...................................... do .............................................,
określonego w umowie nr .............................................................................................,
zawartej w dniu ............................................................................................................, 
pomiędzy
WOJEWÓDZTWEM ŚLĄSKIM
a
........................................................................................................................................
(nazwa Beneficjenta)
Data złożenia sprawozdania: ......................................................................................... 

Część I. Informacje ogólne
1. W jakim stopniu planowane prace lub roboty budowlane zostały zrealizowane (ewentualne uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie realizacji zadania)

	

2.	Szczegółowy zakres prac lub robót budowlanych przy zabytku 
Lp.	Zakres wykonanych prac 	

		

		

		

3.	Wymierne rezultaty realizacji zadania 

	

4.	Rola partnerów w realizacji zadania (ze szczególnym uwzględnieniem organów administracji publicznej)

	

Część II. Sprawozdanie z wykonania wydatków
A. Informacja o wydatkach poniesionych przy wykonaniu zadania

Całkowity koszt (w zł)    				[............................................................]
w tym wysokość dotacji (w zł)                        [............................................................] 
w tym wysokość środków własnych (w zł)     [............................................................]
w tym suma środków z innych źródeł (w zł) 	[............................................................]
Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów

Lp.	Rodzaj kosztów zgodnie z pozycjami w kosztorysie powykonawczym i sposób ich kalkulacji (ilość x cena jednostki)	całkowity koszt
(w zł)	w tym z 
dotacji (w zł)	w tym ze
środków
własnych     (w zł)	w tym        z innych źródeł     (w zł)	
1.						
2.						
3.						
4.						
5.						
6.						
7.						
8.						
9.						
10.						
Ogółem					

Kosztorys ze względu na źródło finansowania

Źródło finansowania
	zł	%	
 I. Kwota dotacji
			
 II. Środki własne, w tym:
			
1.	Wkład pieniężny
			
2.	Wkład rzeczowy (np. robocizna, materiał, transport)
			
 III. Inne źródła finansowania, w tym:
			
 1. Wpłaty i opłaty uczestników projektu – z jakiego tytułu?
(przychody w trakcie realizacji zadania – jakie?)			
2. Środki publiczne (podać nazwę organu). Na jakiej podstawie przyznano lub zapewniono środki finansowe?
			
 3. Sponsorzy prywatni (podać nazwę). Na jakiej podstawie przyznano lub zapewniono środki finansowe?
			
 4. Pozostałe źródła finansowania (podać jakie)			
5. Wkład rzeczowy (np. robocizna, materiał, transport)
			
Ogółem
		100 %	

UWAGA: jeśli dla Beneficjenta podatek VAT jest kosztem odzyskiwanym, ceny                     w kosztorysach muszą być podane w kwocie netto.

Oświadczenie o opodatkowaniu podatkiem VAT – wnioskodawca jest / nie jest płatnikiem podatku VAT *
Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie realizacji zadania:
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
B. Zestawienie dokumentów księgowych (faktur, rachunków)

Lp.	Numer dokumentu księgowego	Numer pozycji księgowej	Numer pozycji kosztorysu
zadania	Data
wystawienia dokumentu księgowego	Nazwa wydatku	Nazwa wystawcy dokumentu księgowego	Data zapłaty	Kwota 
wydatku (zł)	W tym ze środków pochodzących z dotacji (zł)	
1.										
2.										
3.										
4.										
5.										
6.										
7.										
8.										
Łącznie			

Część III. Dodatkowe informacje
1. Informacja o rozliczeniu kosztów odsetek bankowych (zgodnie z § 4 umowy) ........................................................................................................................................
2. Inne ............................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Obowiązkowe załączniki:
1.	Poświadczona za zgodność z oryginałem kserokopia protokołu odbioru przez właściwe służby konserwatorskie przeprowadzonych prac lub robót przy zabytku.
2.	Poświadczone za zgodność z oryginałem kserokopie prawidłowo opisanych dowodów księgowych dokumentujących poniesione wydatki – oryginały             do wglądu.
3.	Poświadczone za zgodność z oryginałem kserokopie umów z wykonawcami prac konserwatorskich, restauratorskich lub robót budowlanych przy zabytku.
4.	Dokumentacja fotograficzna przeprowadzonych prac lub robót przy zabytku na płycie CD oraz po 2 kolorowe zdjęcia - przed i po konserwacji obiektu.
5.	Kosztorys powykonawczy wraz z obmiarem.
6.	Inne załączniki  ........................................................................................................

Oświadczam / my, że:
1) od daty zawarcia umowy nie zmienił się status prawny podmiotu,
2) wszystkie podane w niniejszym sprawozdaniu informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym,
3) zamówienia na dostawy, usługi i roboty budowlane za środki finansowe uzyskane w ramach umowy zostały dokonane zgodnie z przepisami ustawy o zamówieniach publicznych.

...............................................................................................................................................(pieczęć Beneficjenta)

.......................................................................................................................................
(podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych
do składania oświadczeń woli w imieniu podmiotu)

Poświadczenie złożenia sprawozdania (wypełnia Urząd Marszałkowski Województwa Śląskiego)

	

__________________
* niepotrzebne skreślić