Załącznik nr 1 
do Regulaminu konkursu  „Przyjaciel rodziny 2019”

 

WNIOSEK O PRZYZNANIE NAGRODY INDYWIDUALNEJ 
W KONKURSIE „PRZYJACIEL RODZINY 2019”

I.	PODMIOT SPORZĄDZAJĄCY WNIOSEK (WNIOSKODAWCA) 	
Nazwa podmiotu  		
Adres podmiotu 	

Forma prawna podmiotu 
(zaznaczyć właściwą)	•	jednostki samorządu terytorialnego (urząd gminy/ miasta/ starostwo powiatowe);

•	gminne/powiatowe jednostki organizacyjne samorządu terytorialnego (w przypadku jednostek organizacyjnych samorządu terytorialnego każda jednostka z danej gminy może złożyć wniosek samodzielnie, wskazując swojego kandydata);

•	organizacja pozarządowa (niebędąca jednostką sektora finansów publicznych i nie działająca w celu osiągnięcia zysku, osoba prawna lub jednostka nieposiadająca osobowości prawnej utworzona na podstawie przepisów ustaw, w tym fundacja i stowarzyszenie);

•	osoba  prawna  i  jednostka  organizacyjna  działająca na podstawie  przepisów  o  stosunku  Państwa do Kościoła  Katolickiego  w  RP, o stosunku Państwa do innych  kościołów  i związków wyznaniowych oraz o gwarancjach wolności sumienia i wyznania, jeżeli jej cele statutowe obejmują prowadzenie działalności pożytku publicznego;

•	inny podmiot, nie będący osobą fizyczną, którego organizacyjnym, statutowym celem jest prowadzenie działań na rzecz szeroko rozumianej polityki społecznej, w tym prorodzinnej.	
Nr telefonu (bezpośredni, wewnętrzny) do osoby upoważnionej do kontaktów roboczych, w tym do składania wyjaśnień i uzupełnień dot. wniosku 		
II.	DANE OSOBY FIZYCZNEJ ZGŁOSZONEJ DO NAGRODY INDYWIDUALNEJ (KANDYDATA)	
Imię i nazwisko 	
	
Telefon do osoby zgłaszanej do nagrody		
Adres e-mail do osoby zgłaszanej do nagrody		
III.	KRÓTKA NOTKA BIOGRAFICZNA KANDYDATA Opis – maksymalnie 1 strona tekstu, w tym 
w szczególności wykształcenie kandydata, pełnione funkcje, posiadane doświadczenia zawodowe itp.  	

	
IV.	OPIS DZIAŁALNOŚCI I OSIĄGNIĘĆ KANDYDATA DO NAGRODY  	
Nazwa prowadzonych działań na rzecz rodziny (należy podać jeden zbiorczy tytuł)
		
1)	Rodzaj i liczba prowadzonych działań, typ uczestników inicjatywy.
W przypadku realizowania kilku przedsięwzięć należy wpisać wszystkie typy uczestników, ale już ich nie powtarzać.

Maksymalnie 
2 strony tekstu

(0-5 pkt)	

	
2)	Czas  trwania prowadzonych działań na rzecz rodziny
(jednorazowe/
cykliczne/stałe).

(0-5 pkt)		
3)	Na ile prowadzone działania są odpowiedzią na  potrzeby 
i problemy rodzin? (tabelę można rozszerzyć o kolejne  punkty)

(0-5 pkt)	Potrzeby/ problemy	Rozwiązania/ udogodnienia	
1)		1.		
1)		2.		
1)		3.		
4)	Osiągnięte/zakładane rezultaty ilościowe i jakościowe inicjatywy, skuteczność inicjatywy, w tym liczba uczestników inicjatywy.

Maksymalnie 
1 strona tekstu

(0-10 pkt)	

	
5)	W czym prowadzone działania poszerzają istniejącą ofertę świadczeń, usług, udogodnień dla rodziny w gminie/województwie?

Maksymalnie 
1 strona tekstu

(0-10 pkt) 	

	
V.	ZAŁĄCZNIK 1 	
Opinie, rekomendacje i podziękowania uzyskane przez kandydata dotyczące opisywanych przedsięwzięć 

(do powyższej puli nie zalicza się certyfikatów i zaświadczeń o zdobyciu kwalifikacji zawodowych przez kandydata. Poniżej należy wymienić liczbę i podmioty wystawiające opinie, rekomendacje i podziękowania wg następującego schematu)    (0-3 pkt)
1…
2…	
VI.	OŚWIADCZENIA PODMIOTU SPORZĄDZAJACEGO WNIOSEK (WNIOSKODAWCY)	

1)	Potwierdzam znajomość i przyjmuję do stosowania Regulamin konkursu „Przyjaciel rodziny 2019”, przyjęty uchwałą nr ……… Zarządu Województwa Śląskiego z dnia ……

2)	Oświadczam, iż dysponuję odrębną pisemną zgodą kandydata na przetwarzanie przeze mnie danych osobowych na potrzeby dokonania zgłoszenia w konkursie „Przyjaciel rodziny 2019”, zgodnie Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27.04.2016 r. 
w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (dalej: RODO).

……………………………………………
(Pieczęć podmiotu zgłaszającego)

……………………………………………………………
(Podpis osoby występującej w imieniu podmiotu zgłaszającego)

……………………………………………………
                           (miejscowość, data)
	
VII.	ZGODA KANDYDATA NA UDZIAL W KONKURSIE	

Imię i nazwisko kandydata:  ………………………………………………
1.	Wyrażam zgodę na udział w konkursie „Przyjaciel rodziny 2019” oraz potwierdzam zgodność informacji podanych we wniosku z dnia ................... złożonego przez ……………………………………………………………………………………………………………. ................................................................................................................................................                         		                      (nazwa i adres podmiotu zgłaszającego) 

2.	Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem konkursu „Przyjaciel rodziny 2019” przyjętego uchwałą nr ……………. Zarządu Województwa Śląskiego z dnia ……………

3.	Wyrażam zgodę na publikację opisu mojej sylwetki i dokonań jako przykładu dobrej praktyki na stronach internetowych: www.rops-katowice.pl, www.slaskie.pl i www.slaskiedlarodziny.pl oraz w materiałach promocyjnych powstałych w czasie trwania konkursu.
Na podstawie art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 
z dnia 27.04.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (dalej: RODO), informujemy, iż
1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych, które zawarte są w niniejszym wniosku jest Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej Województwa Śląskiego z siedzibą w Katowicach 
ul. Modelarska 10, kod pocztowy 40-142, e‑mail: rops@rops-katowice.pl , tel. 32 730 68 68.
2.	Dane kontaktowe inspektora ochrony danych w Regionalnym Ośrodki Polityki Społecznej Województwa Śląskiego z siedzibą w Katowicach ul. Modelarska 10, kod pocztowy 40-142 to: e-mail: psobusik@rops-katowice.pl, tel. 32 730 68 81.
3.	Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu organizacji konkursu „Przyjaciel rodziny 2019” tj. oceny formalnej i merytorycznej wniosku, wyłonienia laureatów konkursu, udziału 
w wydarzeniu związanym z wręczeniem nagród laureatom konkursu, a także w celach archiwizacyjnych.
Podstawą prawną przetwarzania danych osobowych w powyższym celu jest Pani/Pana zgoda (art. 6 ust. 1 lit. a RODO) oraz art. 6 ustawy z dnia 14 lipca 1983 roku o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach (art. 6 ust. 1 lit. c RODO).
4.	Pani/Pana dane osobowe będą ujawniane osobom upoważnionym przez administratora danych osobowych (w szczególności członkom zespołu zadaniowego ds. oceny formalnej, Komisji Konkursowej, pracownikom Urzędu Marszałkowskiego Województwa Śląskiego, Marszałkowi Województwa Śląskiego, Zarządowi Województwa Śląskiego), podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa, podmiotom zajmującym się archiwizacją, a w zakresie danych korespondencyjnych operatorowi pocztowemu lub kurierowi (w przypadku korespondencji papierowej), dostawcom systemów informatycznych i usług IT. Ponadto w zakresie stanowiącym informację publiczną dane będą ujawniane zainteresowanemu taką informacją na mocy przepisów prawa lub publikowane w BIP Samorządu Województwa Śląskiego i BIP Regionalnego Ośrodka Polityki Społecznej Województwa Śląskiego. Dane osobowe będą ponadto upubliczniane wraz z Pani/Pana wizerunkiem na stronach internetowych zawierających informacje dotyczące konkursu, w tym na stronach internetowych: www.rops-katowice.pl, www.slaskie.pl  i www.slaskiedlarodziny.pl
5.	Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres realizacji i rozstrzygnięcia konkursu „Przyjaciel rodziny 2019”, a po jego ustaniu przez okres wynikający z przepisów prawa dotyczących archiwizacji.
6.	Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych osobowych, prawo do ich sprostowania, usunięcia oraz prawo do ograniczenia ich przetwarzania.  Ponadto także prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem. 
7.	Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy RODO.
8.	Podanie Pani/Pana danych osobowych jest dobrowolne, przy czym jest to warunek konieczny 
do udziału w konkursie „Przyjaciel rodziny 2019”, a konsekwencją niepodania Pani/Pana danych osobowych będzie odrzucenie Wniosku o przyznanie nagrody indywidualnej.
9.	Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej.
10.	Pani/Pana dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane.

Klauzula zgody
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej Województwa Śląskiego z siedzibą w Katowicach moich danych osobowych zawartych na niniejszym formularzu oraz utrwalanie mojego wizerunku i jego rozpowszechnianie w następujących celach: organizacji konkursu „Przyjaciel rodziny 2019” tj. oceny formalnej i merytorycznej wniosku, wyłonienia laureatów konkursu, udziału w wydarzeniu związanym z wręczeniem nagród laureatom konkursu, a także w celach archiwizacyjnych.
Przysługuje Pani/Panu prawo do cofnięcia zgody na przetwarzanie danych osobowych w dowolnym momencie. Nie będzie to miało wpływu na przetwarzanie, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.

……………………………………………………
(miejscowość, data)
	
……………………………………………………
           (podpis kandydata)