Załącznik nr 1 
do Regulaminu konkursu  „Gmina przyjazna rodzinie 2019”	

WNIOSEK O PRZYZNANIE NAGRODY 
W KONKURSIE „GMINA PRZYJAZNA RODZINIE 2019”
I. DANE GMINY	
1.	Nazwa gminy		
2.	Typ gminy	•	gmina miejska
•	gmina miejsko-wiejska
•	gmina wiejska	
3.	Liczba mieszkańców		
4.	Adres		
5.	Telefon kontaktowy gminy		
6.	E-mail gminy		
7.	Numer telefonu (bezpośredni, wewnętrzny) do osoby upoważnionej do kontaktów roboczych, w tym do składania wyjaśnień 
i uzupełnień dot. wniosku 		
II. DANE OSOBY REPREZENTUJĄCEJ GMINĘ   
(PREZYDENTA MIASTA, WÓJTA, BURMISTRZA LUB OSOBY POSIADAJĄCEJ UPOWAŻNIENIE DO PODPISANIA WNIOSKU)	
1.	Imię i nazwisko		
2.	Funkcja		
3.	Adres siedziby		
4.	E-mail		
5.	Telefon kontaktowy		
III. INFORMACJE DOTYCZĄCE ZGŁASZANEJ 
INICJATYWY PRZYJAZNEJ RODZINIE:	
Tytuł zgłaszanej inicjatywy 
Należy wpisać tylko jeden zbiorczy tytuł, nawet w przypadku opisywania kilku przedsięwzięć. 		
1.	Rodzaj i liczba prowadzonych działań, typ uczestników inicjatywy
W przypadku realizowania kilku przedsięwzięć należy wpisać wszystkie typy uczestników, ale już ich nie powtarzać.

Maksymalnie 1 strona

(0-5 pkt)		
2.	Czas trwania prowadzonych działań (działania prowadzone stale i/lub cykliczne)

(0-5 pkt)		
3.	Na ile prowadzone przez gminę działania są odpowiedzią na potrzeby rodzin (tabelę można rozszerzyć o kolejne punkty)

(0-5 pkt) 	Potrzeby/ problemy	Rozwiązania/ udogodnienia	
		
1.

2.

3.
		
4.	Osiągnięte/ zakładane rezultaty ilościowe 
i jakościowe inicjatywy, skuteczność inicjatywy, 
w tym liczba uczestników inicjatywy
Rezultaty ilościowe to np. liczba przeszkolonych osób, zmodernizowanych placów zabaw itp. Rezultaty jakościowe opisują pozytywne efekty zrealizowanych przedsięwzięć dla rodzin. 

(0-10 pkt)		
5.	Wykorzystanie lokalnych zasobów kadrowych, lokalowych, partycypacja mieszkańców gminy 
w realizacji inicjatywy, współpraca z innymi podmiotami 

(0-5 pkt)		
6.	Nakłady finansowe 

(0-5 pkt)	Wydatki poniesione na realizację zadań związanych z prowadzeniem polityki prorodzinnej w gminie w 2018 roku (zaokrąglone do 1 zł)	…zł	
		Wydatki wykonane RAZEM (kolumna 6) 
z rocznego sprawozdania z wykonania planu wydatków budżetowych samorządowej jednostki budżetowej/ jednostki samorządu terytorialnego za 2018 rok (Rb-28S) (zaokrąglone do 1 zł)	…zł	
		Stosunek wydatków poniesionych na realizację zadań związanych z prowadzeniem polityki prorodzinnej w gminie w 2018 roku do wydatków wykonanych (kolumna 6) z rocznego sprawozdania z wykonania planu wydatków budżetowych samorządowej jednostki budżetowej/ jednostki samorządu terytorialnego za 2018 rok (Rb-28S) x 100	…%	
7.	W czym prowadzone działania poszerzają istniejącą ofertę świadczeń, usług, udogodnień dla rodziny w gminie/ województwie 

Maksymalnie 0,5 strony 
(0-10 pkt)	

	
IV. OŚWIADCZENIA:	

Po zapoznaniu się z Regulaminem konkursu „Gmina przyjazna rodzinie 2019” oświadczam, że przyjmuję jego wszystkie postanowienia i dobrowolnie przystępuję do uczestnictwa w konkursie.
Ponadto oświadczam, że:
1.	Wszelkie treści, w tym dane osobowe wskazane we wniosku są zgodne z prawdą i nie naruszają czyichkolwiek praw, w tym autorskich i osobistych.
2.	Dane zawarte w elektronicznej wersji wniosku są całkowicie zgodne z danymi przedłożonymi w wersji papierowej.
3.	Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych podanych we wniosku, w tym danych osobowych w rozumieniu rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27.04.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (dalej: RODO) przez organizatora w celach prowadzenia konkursu, wyłonienia laureatów i przyznania nagród.
4.	Uzyskałem dobrowolną zgodę od osób, których dane zamieszczone zostały w zgłoszonej inicjatywie, na przetwarzanie ich danych osobowych w rozumieniu RODO oraz poinformowałem o tym, kto jest administratorem danych osobowych, w jakich celach będą przetwarzane oraz o przysługujących im prawach.
5.	Ponoszę odpowiedzialność za naruszenie praw osób trzecich do materiałów załączonych do wniosku. 
6.	Ponoszę odpowiedzialność za wykorzystanie wizerunku osób występujących na załączonych do wniosku zdjęciach.
7.	Wyrażam zgodę na publikację opisu inicjatywy i załączonych zdjęć na stronach internetowych: www.rops-katowice.pl, www.slaskie.pl i www.slaskiedlarodziny.pl oraz 
w materiałach promocyjnych powstałych w czasie trwania konkursu.
8.	Na podstawie art. 13 oraz art. 14 RODO zostałem/am poinformowany/na, iż:
•	administratorem danych osobowych osób, których dane zawarte są we wniosku jest Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej Województwa Śląskiego, ul. Modelarska 10, 40-142 Katowice, email: rops@rops-katowice.pl, tel. 32 730 68 68. Dane kontaktowe inspektora ochrony danych w Regionalnym Ośrodku Polityki Społecznej Województwa Śląskiego, przy ulicy Modelarskiej 10: email: psobusik@rops-katowice.pl, tel 32 730 68 74. Dane osobowe zawarte we wniosku do konkursu „Gmina przyjazna rodzinie 2019” będą w dyspozycji Regionalnego Ośrodka Polityki Społecznej Województwa Śląskiego (40-142 Katowice, ul. Modelarska 10) w zakresie związanym z organizacją i promocją konkursu oraz będą udostępniane członkom zespołu zadaniowego ds. oceny formalnej, Komisji Konkursowej, pracownikom Urzędu Marszałkowskiego Województwa Śląskiego, Marszałkowi Województwa Śląskiego i Zarządowi Województwa Śląskiego, a także podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa, podmiotom zajmującym się archiwizacją, a w zakresie danych korespondencyjnych operatorowi pocztowemu lub kurierowi (w przypadku korespondencji papierowej), dostawcom systemów informatycznych i usług IT. Ponadto w zakresie stanowiącym informację publiczną dane będą ujawniane zainteresowanemu taką informacją na mocy przepisów prawa lub publikowane w BIP Samorządu Województwa Śląskiego i BIP Regionalnego Ośrodka Polityki Społecznej Województwa Śląskiego. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku przetwarzane będą na postawie art. 6 ust. 1 lit a RODO. Osoby, których dane zawarte są we wniosku, posiadają prawo dostępu do treści swoich danych osobowych, prawo do ich sprostowania, usunięcia oraz prawo do ograniczenia ich przetwarzania. Ponadto także prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, prawo do przenoszenia danych oraz prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych osobowych osób, których dane zawarte są we wniosku. Osobom tym przysługuje prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa gdy uznają, iż przetwarzanie danych osobowych, które ich dotyczą narusza przepisy RODO;
•	podanie danych osobowych przez osoby, których dane zawarte są we wniosku, jest warunkiem koniecznym do udziału w konkursie „Gmina przyjazna rodzinie 2019”, a ich niepodanie będzie skutkowało odrzuceniem wniosku o przyznanie nagrody. Dane osobowe zawarte we wniosku nie będą przekazywane żadnym odbiorcom danych do państw trzecich i organizacji międzynarodowych, ponadto nie będą przetwarzane 
w sposób zautomatyzowany oraz nie będą profilowane stosownie do RODO.

..........................................................
/data wypełnienia wniosku,
pieczęć  i podpis osoby upoważnionej/