Załącznik nr 1

WNIOSEK O PRZYZNANIE WSPARCIA FINANSOWEGO 
NA ROZWÓJ PRZEDSIĘBIORCZOŚCI
w ramach
Priorytetu VI PO KL - Rynek pracy otwarty dla wszystkich
Działania 6.2 Wsparcia oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia*/lub
Priorytetu VIII PO KL – Regionalne kadry gospodarki
Poddziałania 8.1.2 wsparcie procesów adaptacyjnych i modernizacyjnych w regionie*

(* niepotrzebne skreślić)

CZĘŚĆ I

Projekt: „.................................................................................” 
współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego oraz budżetu państwa

Nr Umowy z Beneficjentem Końcowym (Instytucją Wdrażającą) o dofinansowanie projektu: 

............................................................................

Nr Wniosku......................................	
							
Data i miejsce złożenia wniosku:....................................................

wypełnia  beneficjent (operator wsparcia finansowego)

CZĘŚĆ II

Dane uczestnika projektu:
(Nazwa wnioskodawcy, adres, nr telefonu, fax)
...................................................................................................	
…………………………………………………………………	

Wnoszę o przyznanie wsparcia finansowego na rozwój przedsiębiorczości, w celu sfinansowania pierwszych wydatków umożliwiających funkcjonowanie działalności, zgodnie z załączonym biznesplanem oraz harmonogramem rzeczowo-finansowym.

Wnoszę o przyznanie wsparcia finansowego  na łączną kwotę w wysokości.........................PLN (słownie:....................................złotych).

Wnioskowana forma zabezpieczenia prawidłowej realizacji umowy o przyznanie wsparcia finansowego na rozwój przedsiębiorczości ……………………………………………………………………………………………… 

Do wypełnienia przez członka założyciela spółdzielni/ wspólnika spółki cywilnej/jawnej/partnerskiej

Ja, niżej podpisany/na wnioskuję o udzielenie wsparcia finansowego na rozwój przedsiębiorczości dla 
......................(nazwa/ planowana nazwa oraz forma podmiotu)......................., który został/zostanie założony w ramach Projektu przez:
(lista członków założycieli)
spośród, których aplikować o wsparcie finansowe na rozwój przedsiębiorczości w ramach prowadzonej działalności gospodarczej będą:
Lp.	Imię i nazwisko członka spółdzielni/ wspólnika spółki 	Kwota wnioskowana	Przewidywany termin składania wniosku	
1				
2				
n				
Razem		

Do niniejszego wniosku załączam następujące dokumenty:

1…………..
2………….

...................................................................................................
Podpis uczestnika projektu lub osoby uprawnionej do jego reprezentowania