Załącznik nr  2

Załącznik nr 2

WNIOSEK O PRZYZNANIE PODSTAWOWEGO / PRZEDŁUŻONEGO* WSPARCIA POMOSTOWEGO
w ramach
Priorytetu VI PO KL - Rynek pracy otwarty dla wszystkich
Działania 6.2 Wsparcia oraz promocja przedsiębiorczości i samo zatrudnienia/lub
Priorytetu VIII PO KL – Regionalne kadry gospodarki
Poddziałania 8.1.2 wsparcie procesów adaptacyjnych i modernizacyjnych w regionie*

(* niepotrzebne skreślić)

CZĘŚĆ I

Projekt: „.................................................................................” 
współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego oraz budżetu państwa

Nr Umowy z Beneficjentem Końcowym (Instytucją Wdrażającą) o dofinansowanie projektu: 

............................................................................

Nr Wniosku......................................	
							
Data i miejsce złożenia wniosku:....................................................

wypełnia  beneficjent (operator wsparcia finansowego)

CZĘŚĆ II

Dane uczestnika projektu (beneficjenta pomocy):
(Nazwa wnioskodawcy, adres, nr telefonu, fax)
...................................................................................................	
…………………………………………………………………	
								
Wnoszę o przyznanie podstawowego wsparcia pomostowego na łączną kwotę                                                      w wysokości.........................PLN (słownie:....................................złotych), zgodnie z załączonym harmonogramem rzeczowo-finansowym.

Wnoszę o wypłatę dotacji w  następujący sposób:
•	ilość rat ……………
•	wysokość każdej z rat w PLN…………… (słownie…..).
•	w okresie od dnia............do dnia..............................

Data rozpoczęcia działalności gospodarczej …………………………………..

Data zawarcia umowy o przyznanie wsparcia finansowego na rozwój przedsiębiorczości …………. nr umowy ……………………..

Wnioskowana forma zabezpieczenia prawidłowej realizacji umowy o przyznanie podstawowego/przedłużonego* wsparcia pomostowego ……………………………………………………………………………………………… 
(* niepotrzebne skreślić)

Plan prowadzenia działalności 
1)	Należy wskazać m.in. terminy  i zakres podejmowanych działań w okresie minimum pierwszych 12 miesięcy prowadzenia działalności gospodarczej)
.…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2)	Należy opisać aktualną sytuację finansową przedsiębiorcy, opisać przyczyny problemów z płynnością finansową oraz wykazać w jaki sposób fakt otrzymania wsparcia pomostowego przyczyni się do odzyskania płynności finansowej

.…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Do niniejszego wniosku załączam następujące dokumenty:
1.  ………....
2.  …………

.......................................................................................
Podpis uczestnika projektu (beneficjenta pomocy) lub osoby uprawnionej do jego reprezentowania