Załącznik nr 3

KARTA WERYFIKACJI FORMALNEJ WNIOSKU O PRZYZNANIE WSPARCIA NA ROZWÓJ PRZEDSIĘBIORCZOŚCI
Działanie 6.2 PO KL Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia
Wsparcie finansowe na rozwój przedsiębiorczości/ lub
Poddziałanie 8.1.2 Wsparcie procesów adaptacyjnych i modernizacyjnych w regionie

Numer referencyjny wniosku:		.............................................................................................................................................................	
Nazwa Beneficjenta:		

Nazwa Wnioskodawcy:		

DECYZJA	TAK	
NIE	Nie dotyczy	Złożono z poprzednim wnioskiem	
I.	Kompletność wniosku					
Wszystkie wymagane punkty we wniosku są wypełnione					
Wniosek jest podpisany przez uprawnioną osobę					
II.	Kompletność załączników					
1.	potwierdzenia wykonania usługi  doradczo - szkoleniowej,  poświadczające uczestnictwo w co najmniej 80 % zajęć przewidzianych w Indywidualnym Programie dla uczestnika projektu jako wsparcie podstawowe  lub zaświadczenie o ukończeniu w okresie do 6 miesięcy od daty przystąpienia do projektu szkolenia w zakresie wiedzy niezbędnej do założenia oraz prowadzenia działalności gospodarczej					
2.	oświadczenie o wysokości otrzymanej pomocy de minimis w bieżącym roku kalendarzowym i okresie poprzedzających go 2 lat kalendarzowych wraz 
z zaświadczeniami dokumentującymi jej otrzymanie / lub oświadczenie o nieskorzystaniu z pomocy de minimis
					
3.	informację o wcześniej otrzymanej pomocy publicznej dotyczącej tych samych kosztów kwalifikowanych 					
4.	oświadczenie o niezaleganiu ze składkami na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne oraz o niezaleganiu z uiszczaniem podatków					
5.	biznesplan na okres 2 lat działalności przedsiębiorstwa, zgodnie ze wzorem,					
6.	harmonogram rzeczowo-finansowy, zgodnie ze wzorem					
7.	oświadczenie o niekorzystaniu równolegle z innych środków publicznych, w tym zwłaszcza  środków Funduszu Pracy, PFRON, oraz środków oferowanych w ramach POKL na pokrycie wydatków związanych z podjęciem oraz prowadzeniem działalności gospodarczej bądź też złożeniem spółdzielni lub spółdzielni socjalnej					
8.	oświadczenie o niekaralności za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks Karny,					
9.	oświadczenie o braku zobowiązań z tytułu zajęć sądowych i administracyjnych i nie toczeniu się przeciwko uczestnikowi projektu postępowania sądowego, egzekucyjnego lub windykacyjnego dotyczącego niespłaconych zobowiązań,					
10.	dokumenty poświadczające zarejestrowanie/rozpoczęcie działalności gospodarczej takie jak: wpis do Krajowego Rejestru Sądowego lub innego właściwego rejestru wydane nie wcześniej niż 1 miesiąc przed dniem złożenia),					
11.	kopia nadania numeru REGON					
12.	dokument potwierdzający status członków założycieli w spółdzielni lub spółdzielni socjalnej  czy też wspólników spółki, utworzonej w ramach projektu (np. kopia statutu podpisanego przez założycieli spółdzielni, złożonego wraz z wnioskiem o wpis do KRS, umowa spółki)					
13.	oświadczenie o niezaleganiu ze składkami na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne oraz o niezaleganiu z uiszczaniem podatków 				
	
14.	oświadczenie o kwalifikowalności VAT					
III. Kwalifikowalność					
1.	Uczestnik projektu kwalifikuje się					
1.1.  Uczestnik projektu rozpoczął/ planuje rozpocząć działalność gospodarczą w trakcie trwania projektu beneficjenta					
1.2. Siedziba/planowana siedziba  prowadzonej działalności gospodarczej jest zgodna z zasięgiem terytorialnym/ lokalizacją projektu beneficjenta					
2.	Wnioskowana wysokość wsparcia nie przekracza 40.000,00 PLN/20.000,00 PLN na osobę w przypadku spółdzielni lub spółdzielni socjalnej					
Wyniki pierwszej oceny formalnej	
 Czy wniosek spełnia wymogi formalne i może zostać przekazany do oceny merytorycznej					
Braki formalne, które należy uzupełnić (jeśli dotyczy):	
Wyniki drugiej oceny formalnej (wypełnia się wyłącznie w przypadku skierowania wniosku do uzupełnienia po pierwszej ocenie formalnej)					
Czy uzupełnione zostały wykazane braki formalne					
Czy wniosek może zostać skierowany na ocenę merytoryczną					

Imię i nazwisko Oceniającego: .....................................................................................

Data i podpis: .............................................................................