Załącznik nr 5

KARTA WERYFIKACJI FORMALNEJ WNIOSKU O PRZYZNANIE WSPARCIA POMOSTOWEGO
Działanie 6.2 PO KL Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia
Podstawowe wsparcie pomostowe/ lub
Poddziałanie 8.1.2 Wsparcie procesów adaptacyjnych i modernizacyjnych w regionie

Numer referencyjny wniosku:		..........................................................................................................................................................................	
Nazwa beneficjenta:		

Nazwa wnioskodawcy:		

DECYZJA	TAK	NIE	Nie dotyczy	Złożono z poprzednim wnioskiem	
I.	Kompletność wniosku					
Wszystkie wymagane punkty we wniosku są wypełnione					
Wniosek jest podpisany przez uprawnioną osobę					
II.	Kompletność załączników					
1.	potwierdzenia wykonania usługi doradczo - szkoleniowej, poświadczające uczestnictwo w co najmniej 80 % zajęć przewidzianych w Indywidualnym Programie dla uczestnika projektu jako wsparcie podstawowe (załącznik do umowy o świadczenie usług doradczo – szkoleniowych;) , 					
1.	dokumenty poświadczające rozpoczęcie działalności gospodarczej takie jak: wpis do Krajowego Rejestru Sądowego lub innego właściwego rejestru1,					
2.	kopia nadanego numeru REGON, 1					
3.	kopia nadania numeru NIP,					
4.	dokument potwierdzający status członka założyciela w spółdzielni lub spółdzielni socjalnej, czy też spółki, utworzonej w ramach projektu (np. kopia statutu podpisanego przez założycieli spółdzielni, złożonego wraz z wnioskiem o wpis do KRS, umowa spółki), 1					
5.	 a) sprawozdanie finansowe, zgodnie z wymogami określonymi w Wytycznych  
6.	b) bilans otwarcia, zgodnie z wymogami określonymi w Wytycznych 					
7.	harmonogram rzeczowo-finansowy;					
8.	plan prowadzenia działalności w okresie minimum pierwszych 12 miesięcy prowadzenia działalności gospodarczej,					
9.	oświadczenie o wysokości otrzymanej pomocy de minimis w bieżącym roku kalendarzowym i okresie poprzedzających go 2 lat kalendarzowych wraz 
z zaświadczeniami dokumentującymi jej otrzymanie / lub oświadczenie o nieskorzystaniu z pomocy de minimis .					
10.	informację o wcześniej otrzymanej pomocy publicznej dotyczącej tych samych kosztów kwalifikowanych 					
11.	kopia aktualnego dokumentu poświadczającego zgłoszenie w ZUS (ZUS ZUA, ZUS ZFA/ZPA) / KRUS					
12.	oświadczenie o niekaralności za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks Karny, 					
13.	oświadczenie o braku zobowiązań z tytułu zajęć sądowych i administracyjnych i nie toczeniu się przeciwko niemu postępowania sądowego, egzekucyjnego lub windykacyjnego dotyczącego niespłaconych zobowiązań					
14.	w przypadku osób niepełnosprawnych biorących udział w projekcie oraz spółdzielni socjalnej dodatkowo obligatoryjne jest złożenie oświadczenia o nie korzystaniu równolegle z dwóch różnych źródeł na pokrycie tych samych wydatków kwalifikowanych ponoszonych w ramach wsparcia pomostowego, związanych z opłacaniem składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe.					
15.	Oświadczenie o niezaleganiu ze składkami na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne oraz o niezaleganiu z uiszczeniem podatków (zaświadczenie w tym zakresie należy przedłożyć przed podpisaniem Umowy o przyznanie wsparcia pomostowego.					
III. Kwalifikowalność					
1.	Uczestnik projektu kwalifikuje się					
1.1. Uczestnik projektu zarejestrował działalność gospodarczą w trakcie trwania projektu beneficjenta					
1.2. Siedziba prowadzonej działalności gospodarczej jest zgodna z zasięgiem terytorialnym/ lokalizacją projektu beneficjenta					
2.	Wnioskowana wysokość wsparcia pomostowego nie przekracza sześciokrotności minimalnego wynagrodzenia 					
Wyniki pierwszej oceny formalnej	
Czy wniosek spełnia wymogi formalne i może zostać przekazany do oceny merytorycznej					
Braki formalne, które należy uzupełnić (jeśli dotyczy):	
Wyniki drugiej oceny formalnej (wypełnia się wyłącznie w przypadku skierowania wniosku do uzupełnienia po pierwszej ocenie formalnej)					
Czy uzupełnione zostały wykazane braki formalne					
Czy wniosek może zostać skierowany na ocenę merytoryczną					

Imię i nazwisko Oceniającego: .....................................................................................

Data i podpis: .............................................................................