Załącznik nr 9

Formularz rekrutacyjny 
uczestników projektu do Działania 6.2 PO KL / PODDZIAŁANIA 8.1.2 po kl	
Beneficjent 		
Tytuł projektu		
Nr projektu		
Czas trwania projektu		
L.p.		Lp.	Nazwa		
I	Dane
osobowe	1	Imię (imiona)		
		2	Nazwisko		
		3	Płeć		
		4	Wiek		
		5	PESEL		
		6	NIP		
		7	Stan cywilny		
		8	Wykształcenie		
II	Adres
zamieszkania	1	Ulica		
		2	Nr domu		
		3	Nr lokalu		
		4	Miejscowość		
		5	miasto/wieś		
		6	Kod pocztowy		
		7	Województwo		
III	Dane
kontaktowe	1	Telefon domowy		
		2	Telefon komórkowy		
		3	Adres poczty 
elektronicznej		
IV	

Status
- czy kandydat

	Należy zaznaczyć właściwe pole w każdym z wierszy poniżej	TAK	NIE	
		1	zamierza podjąć działalność gospodarczą i kiedy?			
		2	będzie prowadził działalność gospodarczą jako osoba fizyczna 			
		3	jest osobą pozostającą bez zatrudnienia przez okres co najmniej kolejnych 12 miesięcy w ciągu ostatnich dwóch lat			
		4	jest osobą niepełnosprawną (jeśli tak, to należy do Formularza rekrutacyjnego dołączyć uwierzytelnioną przez Kandydata kserokopię dokumentu potwierdzającego status niepełnosprawnego)			
		5	osobą po 45 roku życia			
		6	osobą zamieszkującą w gminie wiejskiej/miejsko – wiejskiej/mieście do 25 tyś mieszkańców zamierzającą podjąć zatrudnienie w obszarach niezwiązanych z produkcją rolną i/lub zwierzęcą.

	 

		7	posiada mniej niż 25 lat 			
V	Identyfikacja potrzeb w zakresie wsparcia - czy kandydat chciałby korzystać	1	z usług doradczo-szkoleniowych?  podać jakich			
		2	ze wsparcia pomostowego przez 6 miesięcy?			
		3	ze wsparcia pomostowego przedłużonego na kolejne 6 miesięcy?			
		4	ze wsparcia finansowego na rozwój przedsiębiorczości?			
		5	ze wsparcia finansowego na rozwój przedsiębiorczości w formie spółdzielni/spółdzielni socjalnej?			
		6	z usług doradczo-szkoleniowych – jako przedsiębiorca?			
VI	Alternatywy – czy kandydat uruchomi działalność gospodarczą, jeżeli nie otrzyma	1	wsparcia pomostowego - uzasadnienie			
		2	Wsparcia finansowego na rozwój przedsiębiorczości- 
uzasadnienie			
  VII	Informacja o innych osobach biorących udział w postępowaniu rekrutacyjnym, z którymi  potencjalny uczestnik projektu  zamierza założyć spółdzielnię/ spółdzielnię socjalną/spółkę cywilną/ spółkę jawną/ spółkę partnerską (niepotrzebne skreślić)		

 OPIS PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ
	
OPIS POMYSŁU	 Proszę opisać planowane przedsięwzięcie (m.in. na czym będzie polegać, sektor/branża w jakiej będzie prowadzona działalność, charakterystyka produktu/usługi ), 	

	
DOŚWIADCZENIE ZAWODOWE	Proszę opisać doświadczenie zawodowe związane z profilem podejmowanej działalności	

	
	Posiadane wykształcenie oraz ewentualne posiadane dodatkowe kwalifikacje np. certyfikaty, zaświadczenia, uprawnienia, ukończone szkolenia. Proszę podać tylko te związane z profilem podejmowanej działalności.	

	
PLANOWANE KOSZTY INWESTYCJI	Jakie nakłady finansowe (np. zakup środków trwałych, towary i materiały, reklama i promocja) są niezbędne do prowadzenia planowanej przez Pana/Panią działalności gospodarczej.	

	
	Proszę podać kwotę, którą Pan/Pani byłby/byłaby w stanie zaangażować w związku z rozpoczęciem działalności gospodarczej  (za wyjątkiem wnioskowanej dotacji). Czy posiada Pan/ już Pani środki techniczne do rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej( np. niezbędny sprzęt),) bądź inne zasoby (np. lokal) konieczne do prowadzenia działalności?	

	

OŚWIADCZENIA	

Ja niżej podpisany/a............................................................................................................................
(imię i nazwisko)
zamieszkały/a......................................................................................................................................
(adres zamieszkania)
legitymujący/a się dowodem osobistym ............................................................................................ 

wydanym przez ..................................................................................................................................

Pouczony o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą:	
Należy zaznaczyć właściwe pole w każdym z wierszy poniżej	TAK	NIE	
1.	Oświadczam, że nie posiadałem/am na terenie Rzeczpospolitej Polskiej zarejestrowanej działalności gospodarczej, tj. wpisu do rejestru Ewidencji Działalności Gospodarczej w okresie 12 miesięcy poprzedzających dzień przystąpienia do projektu.			
2.	 Oświadczam, że nie byłem/byłam zarejestrowany/a w Krajowym Rejestrze Sądowym, w tym jako założyciel innej spółdzielni/ Oświadczam, iż nie prowadziłem/am/ działalności na podstawie odrębnych przepisów (w tym m.in. działalności adwokackiej, komorniczej lub oświatowej) w okresie 12 miesięcy poprzedzających dzień przystąpienia do projektu ( nie dotyczy osób, które we wskazanym okresie posiadały zarejestrowaną działalność gospodarczą poza granicami  Rzeczpospolitej Polskiej .			
3.	Oświadczam, że nie zawiesiłem/am/ prowadzenia działalności na podstawie odrębnych przepisów w okresie 12 miesięcy poprzedzających dzień przystąpienia do projektu. 			
4.	Oświadczam, że nie korzystam równolegle z innych środków publicznych, w tym zwłaszcza środków Funduszu Pracy, PFRON oraz środków oferowanych w ramach PO KL na pokrycie wydatków związanych z podjęciem oraz prowadzeniem działalności gospodarczej bądź też założeniem spółdzielni lub spółdzielni socjalnej.			
5.	Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem rekrutacji uczestników oraz Regulaminem przyznawania środków finansowych na rozwój przedsiębiorczości i akceptuję jego warunki.			
6.	Oświadczam, iż wszystkie podane w formularzu dane odpowiadają stanowi faktycznemu i są prawdziwe.			
7.	Oświadczam, że nie byłem/am karany/a za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny oraz korzystam z pełni praw publicznych i posiadam pełną zdolność do czynności prawnych.			
8.	Oświadczam, że w dniu przystąpienia do projektu nie posiadam nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych.			
9.	Oświadczam, że w bieżącym roku kalendarzowym oraz dwóch poprzedzających go latach kalendarzowych korzystałem/am z pomocy de minimis, której wartość brutto łącznie z pomocą, o którą się ubiegam, przekraczałaby równowartość w złotych kwoty 200 000 euro, a w przypadku działalności gospodarczej w sektorze transportu drogowego-równowartość w złotych kwoty 100 000 euro, obliczonych według średniego kursu Narodowego Banku Polskiego obowiązującego w dniu udzielenia pomocy.			
10.	Oświadczam, że otrzymałem/am pomoc publiczną dotyczącą tych samych kosztów kwalifikowalnych, o które ubiegam się w ramach projektu, w wysokości………………euro, obliczonych według średniego kursu Narodowego Banku Polskiego obowiązującego w dniu udzielenia pomocy..
			
11.	Oświadczam, iż w przypadku otrzymania wsparcia finansowego na rozwój przedsiębiorczości i/lub wsparcia pomostowego nie zawieszę prowadzenia działalności gospodarczej w ciągu 12 miesięcy od dnia podpisania umowy, na mocy której otrzymam przedmiotowe wsparcie.			
12.	Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu monitoringu
i ewaluacji projektu.			

.......................................					              ...................................................................
   (miejscowość, data) 					             ( podpis potencjalnego uczestnika projektu )