Załącznik nr 10

POTWIERDZENIE WYKONANIA USŁUGI DORADCZEJ/SZKOLENIOWEJ 2
w ramach realizacji projektu finansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego 
w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki - 
Działanie 6.2 Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samo zatrudnienia/ lub
     Poddziałanie 8.1.2 Wsparcie procesów adaptacyjnych i modernizacyjnych w regionie

Nazwa beneficjenta		
Nr Umowy o dofinansowanie projektu		
Zakres tematyczny usługi		
Wykonawca usługi		
Miejsce wykonania usługi	
	Daty wykonania usługi		czas usługi 
w godzinach		
Informacje o uczestniku projektu	
1	Nazwisko i imię 
uczestnika projektu		
2	Nr umowy z uczestnikiem 
projektu		
3	Nazwa przedsiębiorcy		
4	NIP uczestnika projektu / przedsiębiorcy		Data rejestracji działalności gospodarczej1
	_ _ / _ _ / _ _ _ _	
5	Usługa stanowiąca 
pomoc de minimis	TAK / NIE 	Wartość usługi 		
6	Kod / Miejscowość		
7	Ulica, nr domu		
8	Gmina/Powiat		
9	Telefon/fax		
10	e-mail		

Wyrażam zgodę na wprowadzenie do bazy danych i przetwarzanie moich danych osobowych, obecnie lub w przyszłości, przez Wojewódzki Urząd Pracy w Katowicach (zgodnie z ustawą z dn. 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity:  Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz.926, z późn. zm.) w celach zgodnych z ustawowymi zadaniami Urzędu. 

   Potwierdzam wykonanie
   usługi doradczej /szkoleniowej2:

       Podpis wykonawcy                                                                                                   Podpis uczestnika projektu