Załącznik nr 1 do Umowy nr

									………………….……………

Nazwa Realizatora, adres siedziby

Tytuł zadania

Nr rachunku bankowego

ZAKTUALIZOWANY HARMONOGRAM I KOSZTORYS REALIZACJI ZADANIA

   Harmonogram 	
Okres realizacji zadania z zakresu zdrowia publicznego 	od	do	
			
Lp.	Poszczególne działania w zakresie realizowanego zadania z zakresu zdrowia publicznego 	Terminy realizacji poszczególnych
działań	Realizator lub inny podmiot odpowiedzialny 
za działanie w zakresie realizowanego zadania z zakresu zdrowia publicznego	

	

	

	

				

Kalkulacja przewidywanych kosztów 
	
Lp.
	Rodzaj kosztów
(należy uwzględnić wszystkie planowane koszty, w szczególności zakupu usług, zakupu rzeczy, wynagrodzeń)
	Liczba jednostek
	Koszt
jednostkowy
(w zł)
	Rodzaj miary	Koszt
całkowity
(w zł)
	z wnioskowanej
dotacji
(w zł)
	z wkładu finansowego)
(w zł)	z wkładu osobowego)
(w zł)	z wkładu rzeczowego)
(w zł)	Numer(y) 
lub nazwa(-wy) działania(-łań) zgodnie 
z harmonogramem	
I	Koszty merytoryczne)	

Nr
poz.
	
Koszty po stronie:

……………………………:
(nazwa Realizatora)	  

	

	  

	

												

												
	
Razem:
		  					
II	Koszty obsługi zadania publicznego, w tym koszty administracyjne)	
 	Nr
poz.	Koszty po stronie: 

……………………………:  
(nazwa Realizatora)	  

	

	  

	

										

										

		  	  		  	  	  			

										

	
Razem:
							
III
	Planowane koszty poszczególnych oferentów ogółem):	…………………….…………………:
(nazwa Realizatora 1)	

	  

	
		
…………………….…………………:
(nazwa Realizatora 2)							
	Ogółem:							

 Przewidywane źródła finansowania zadania publicznego	
Lp.	Nazwa źródła	Wartość	
1	Wnioskowana kwota dotacji	zł	

2	Wkład finansowy ogółem:
(należy zsumować środki finansowe wymienione w pkt 2.1–2.4)	
zł	
	2.1 	Środki finansowe własne	zł	
	2.2	Świadczenia pieniężne od odbiorców zadania publicznego)	zł	
	2.3	Środki finansowe z innych źródeł publicznych7), )	zł	
		Nazwa(-wy) organu(-nów) administracji publicznej lub jednostki(-tek) sektora finansów publicznych, który(-ra,-re) przekazał(a, y) lub przekaże(-żą) środki finansowe): ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………... 		
	2.4	Pozostałe	
zł	
3	Wkład osobowy i wkład rzeczowy ogółem:
(należy zsumować środki finansowe wymienione w pkt 3.1 i 3.2)	zł	
	3.1	Wkład osobowy	zł	
	3.2	Wkład rzeczowy)	zł	
4	Udział kwoty dotacji w całkowitych kosztach zadania publicznego)	%	
5	Udział wkładu finansowego ogółem w stosunku do wnioskowanej kwoty dotacji)	%	
6	Udział wkładu osobowego i wkładu rzeczowego w stosunku do wnioskowanej kwoty dotacji)	%	

.................................................................
podpis i pieczęć osoby upoważnionej lub osób 
upoważnionych do składania oświadczeń woli 
w imieniu Realizatora (w przypadku braku pieczęci
imiennych wymagane jest złożenie czytelnych podpisów)
                                             data …………………………………………………………………..