Nr zgłoszenia ..................................... 			 	Załącznik
do Regulaminu Przyznawania Nagrody Artystycznej Marszałka Województwa Śląskiego

WNIOSEK O PRZYZNANIE NAGRODY DLA MŁODYCH TWÓRCÓW
MARSZAŁKA WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO 

1. Imiona i nazwisko kandydata zgłoszonego do Nagrody

………………………………………………………..	
2. Data i miejsce urodzenia kandydata

   .........................................................................
                  rok – miesiąc – dzień	

3. Adres do korespondencji

………………………………………….......................                                            .……………………………………………
                       telefon, fax, e-mail                                                                                               miasto – gmina – dzielnica

…… - ..……    ……………….…....                           ........………………................            ...........…               .....……… 
 kod pocztowy, miejscowość                                                   ulica                                   nr domu                 nr lokalu    

4. Miejsce pracy/zajmowane stanowisko

……………………………………………………………………………………………………………..………………..

………………………………………………………………………………………………………………..……………..

5. Informacje o osiągnięciach uzasadniających przyznanie Nagrody ze wskazaniem ponadlokalnego charakteru działalności
(do wniosku można dołączyć: opinie, dyplomy, wycinki prasowe, katalogi, kasety video, płyty, wydawnictwa itp.)

……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………..……

…………………………………………………………………………………………………………………..…………

…………………………………………………………………………………………………………………...…………

…………………………………………………………………………………………………………………….........

…………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………..

7.  Podmiot zgłaszający

            podpis i pieczęć