Nr zgłoszenia ..................................... 			 	Załącznik
do Regulaminu Przyznawania Nagrody Marszałka Województwa Śląskiego za wybitne osiągnięcia w dziedzinie konserwacji zabytków

WNIOSEK O PRZYZNANIE NAGRODY 
MARSZAŁKA WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO
ZA WYBITNE OSIĄGNIĘCIA W DZIEDZINIE KONSERWACJI ZABYTKÓW 

1. Imiona i nazwisko kandydata/ nazwa podmiotu zgłoszonego do Nagrody*

………………………………………………………..	
2. Data i miejsce urodzenia kandydata/ data utworzenia podmiotu*

   .........................................................................
                  rok – miesiąc – dzień	

3. Adres do korespondencji kandydata/ podmiotu*

………………………………………….......................                                            .……………………………………………
                       telefon, fax, e-mail                                                                                                     miasto – gmina

…… - ..……    ……………….…....                           ........………………................            ...........…               .....……… 
 kod pocztowy, miejscowość                                                   ulica                                   nr domu                 nr lokalu    

4. Dane o obiekcie zabytkowym 
(do wniosku należy dołączyć: kserokopię wpisu obiektu do rejestru zabytków oraz protokołu odbioru zrealizowanych na obiekcie prac konserwatorskich z udziałem Śląskiego Wojewódzkiego Konserwatora Zabytków lub jego przedstawiciela)

……………………………………………………………………………………………………………..………………..
        miejscowość                                  ulica                                                  nr                          nr lokalu
………………………………………………………………………………………………………………..……………..
                                        data wpisu i numer wpisu do rejestru zabytków
………………………………………………………………………………………………………………………………
 dane właściciela lub posiadacza zabytku wpisanego do rejestru zabytków – imię i nazwisko lub nazwa podmiotu
………………………………………………………………………………………………………………………………..
 tytuł prawny do zabytku (własność, użytkowanie wieczyste, trwały zarząd, ograniczone prawo rzeczowe lub stosunek zobowiązaniowy)	

5. Informacje o osiągnięciach uzasadniających przyznanie Nagrody, ze wskazaniem ich ponadlokalnego charakteru. 
(do wniosku można dołączyć: opinie, dyplomy, wycinki prasowe, katalogi, kasety video, płyty, wydawnictwa itp.)

……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………..…….

………………………………………………………………………………………………………………..…………….

…………………………………………………………………………………………………………………...…………

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

6. Podmiot zgłaszający/ dane osoby zgłaszającej (imię i nazwisko, adres korespondencyjny, telefon kontaktowy)

            podpis i pieczęć	
*niepotrzebne skreślić