Nr zgłoszenia ..................................... 			 	Załącznik
do Regulaminu Przyznawania Nagrody Artystycznej Marszałka Województwa Śląskiego

WNIOSEK O PRZYZNANIE NAGRODY ARTYSTYCZNEJ
MARSZAŁKA WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO 

1. Imiona i nazwisko kandydata zgłoszonego do Nagrody

………………………………………………………..	
2. Data i miejsce urodzenia kandydata

   .........................................................................
                  rok – miesiąc – dzień	

3. Adres do korespondencji

………………………………………….......................                                            .……………………………………………
                       telefon, fax, e-mail                                                                                               miasto – gmina – dzielnica

…… - ..……    ……………….…....                           ........………………................            ...........…               .....……… 
 kod pocztowy, miejscowość                                                   ulica                                   nr domu                 nr lokalu    

4.  Miejsce pracy/zajmowane stanowisko

……………………………………………………………………………………………………………..………………..

………………………………………………………………………………………………………………..……………..

5. Informacje o osiągnięciach uzasadniających przyznanie Nagrody ze wskazaniem ponadlokalnego charakteru działalności
(do wniosku należy dołączyć: opinie, dyplomy, wycinki prasowe, katalogi, kasety video, płyty, wydawnictwa itp.)

……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………..……

…………………………………………………………………………………………………………………..…………

…………………………………………………………………………………………………………………...…………

………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

7.  Podmiot zgłaszający:

            podpis i pieczęć	

8. Oświadczenie:
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we „Wniosku o przyznanie Nagrody Artystycznej” dla potrzeb niezbędnych do realizacji postępowania konkursowego zgodnie z ustawą z dnia           29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 z późn. zm.).

 …………………………………………….
            (podpis i kandydata)