Nr zgłoszenia ..................................... 			 	Załącznik
do Regulaminu Przyznawania Nagrody Marszałka Województwa Śląskiego za Upowszechnianie i Ochronę Dóbr Kultury

WNIOSEK O PRZYZNANIE NAGRODY 
MARSZAŁKA WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO
ZA  UPOWSZECHNIANIE I OCHRONĘ DÓBR KULTURY 

1. Imiona i nazwisko kandydata zgłoszonego do Nagrody

………………………………………………………..	
2. Data i miejsce urodzenia kandydata

   .........................................................................
                  rok – miesiąc – dzień	

3. Adres do korespondencji

………………………………………….......................                                            .……………………………………………
                       telefon, fax, e-mail                                                                                               miasto – gmina – dzielnica

…… - ..……    ……………….…....                           ........………………................            ...........…               .....……… 
 kod pocztowy, miejscowość                                                   ulica                                   nr domu                 nr lokalu    

4.  Miejsce pracy/zajmowane stanowisko 
……………………………………………………………………………………………………………..………………..

………………………………………………………………………………………………………………..……………..

5. Informacje o osiągnięciach uzasadniających przyznanie Nagrody ze wskazaniem ponadlokalnego charakteru działalności.
(do wniosku można dołączyć: opinie, dyplomy, wycinki prasowe, katalogi, kasety video, płyty, wydawnictwa itp.)

……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………..……

…………………………………………………………………………………………………………………..…………

…………………………………………………………………………………………………………………...…………

………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

7. Podmiot zgłaszający.

            podpis i pieczęć