otwarty  konkurs  ofert
na realizację zadań publicznych Województwa Śląskiego
w  dziedzinie profilaktyki  i rozwiązywania problemów uzależnień – 
NA LIKWIDACJĘ SZKÓD POWSTAŁYCH NA SKUTEK POWODZI I INTENSYWNYCH OPADÓW ATMOSFERYCZNYCH MAJĄCYCH MIEJSCE W WOJEWÓDZTWIE ŚLĄSKIM W MAJU I CZERWCU 2010 ROKU ORAZ WZMOCNIENIE DZIAŁALNOŚCI ŚWIETLIC I KLUBÓW DLA DZIECI I MŁODZIEŻY

............................................            ............................................
(pieczęć organizacji pozarządowej/*podmiotu/*jednostki organizacyjnej*)         (data i miejsce złożenia oferty)

OFERTA
ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ/*PODMIOTU/*JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ/*

REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO
..............................................................................................................
(nazwa zadania)

w ramach
1) likwidacji szkód powstałych na skutek powodzi i intensywnych opadów atmosferycznych mających miejsce w województwie śląskim w maju i czerwcu 2010 roku
2) wzmocnienia działalności świetlic i klubów dla dzieci i młodzieży

w okresie od ................... do .........................

składana na podstawie przepisów działu II rozdziału 2 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. 
o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (Dz. U. Nr 96, poz. 873, ze zm.)

W FORMIE
WSPIERANIA WYKONANIA ZADANIA
PRZEZ
SAMORZĄD WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

WRAZ Z 
WNIOSKIEM O PRZYZNANIE DOTACJI ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH
W KWOCIE  ......................

I. Dane na temat organizacji pozarządowej/*podmiotu/*jednostki organizacyjnej/*
1) pełna nazwa............................................................................................................................................
2) forma prawna .........................................................................................................................................
3) numer w Krajowym Rejestrze Sądowym* lub w innym rejestrze* ......................................................
4) data wpisu, rejestracji lub utworzenia ..................................................................................................
5) nr NIP ...................................................... nr REGON..........................................................................
6) dokładny adres: miejscowość................................ ul. ...........................................................................
   gmina ............................... powiat ................................... województwo ...............................................
7) tel. ................................................................. fax ................................................................................
   e-mail: ............................................................... http:// ...........................................................................
8) nazwa banku i numer rachunku ...........................................................................................................
   .................................................................................................................................................................
9) nazwiska i imiona osób upoważnionych do podpisywania umowy o wykonanie zadania publicznego 
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................
10) nazwa, adres i telefon kontaktowy placówki bezpośrednio wykonującej zadanie, o którym mowa ofercie............................................................................................................................................................ ....................................................................................................................................................
11) osoba upoważniona do składania wyjaśnień i uzupełnień dotyczących oferty (imię i nazwisko oraz nr telefonu kontaktowego) .................................................................................................................
12) przedmiot działalności statutowej:
a)	działalność statutowa nieodpłatna

b)	działalność statutowa odpłatna

13) jeżeli organizacja pozarządowa/*podmiot/*jednostka organizacyjna/* prowadzi działalność gospodarczą:
a)	numer wpisu do rejestru przedsiębiorców
b)	przedmiot działalności gospodarczej

	
II. Opis zadania
1. Nazwa zadania.

2. Miejsce wykonywania zadania.

3. Cel zadania.

4. Szczegółowy opis zadania /spójny z kosztorysem/.

5. Harmonogram planowanych działań (z podaniem terminów ich rozpoczęcia i zakończenia) wraz 
z liczbowym określeniem skali działań planowanych przy realizacji zadania (należy użyć miar adekwatnych dla danego zadania, np. liczba świadczeń udzielanych tygodniowo, miesięcznie, liczba adresatów).

6. Opis poniesionych stratach oraz powstałych skutków w placówce podmiotu w wyniku intensywnych opadów atmosferycznych.

	

7. Zakładane rezultaty realizacji zadania.
	
III. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania
1. Całkowity koszt zadania ........... ............................................ 
w tym wnioskowana wielkość dotacji (w zł)     [          ],
 w tym wielkość środków własnych (w zł)        [          ]
2. Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów (w zł)
Lp.	Rodzaj kosztów
(koszty merytoryczne i administracyjne związane z realizacją zadania)	Ilość jednostek	Koszt jednostkowy	Rodzaj miary	Koszt całkowity (w zł)	Z tego z wnioskowanej dotacji
(w zł)	Z tego z finansowych środków własnych, środków 
z innych źródeł oraz wpłat i opłat adresatów (w zł)*	

							
								
Ogółem								

3. Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu 
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
IV. Przewidywane źródła finansowania zadania: 
1.
Źródło finansowania	zł	%	 
Wnioskowana kwota dotacji
			 
Finansowe środki własne, środki z innych źródeł oraz wpłaty i opłaty adresatów*

(z tego wpłaty i opłaty adresatów zadania ................................................... zł)			 
Ogółem		100%	 
2. Informacje o uzyskanych przez organizacje od sponsorów środkach prywatnych lub publicznych, których kwota została uwzględniona w ramach środków własnych.* 

	

 3. Rzeczowy (np. lokal, sprzęt, materiały) oraz osobowy (np. wolontariusze) wkład własny w realizację zadania z orientacyjną wyceną.

	

V. Inne wybrane informacje dotyczące zadania
1. Partnerzy biorący udział w realizacji zadania (ze szczególnym uwzględnieniem organów administracji publicznej).

	

2. Zasoby kadrowe – przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania (informacje o kwalifikacjach osób, które będą zatrudnione przy realizacji zadań oraz o kwalifikacjach wolontariuszy).

	

3. Dotychczasowe doświadczenia w realizacji zadań podobnego rodzaju (ze wskazaniem, które z tych zadań realizowane były we współpracy z administracją publiczną).

	

4. Informacja o tym, czy oferent przewiduje korzystanie przy wykonaniu zadania z podwykonawców (określenie rodzaju podwykonawców wraz ze wskazaniem zakresu, w jakim będą uczestniczyć w realizacji zadania)

	

5. Informacje na temat adresatów zadania - kategoria beneficjentów (np. osoby uzależnione), wiek, płeć, nazwy gmin i powiatów z których pochodzą itp.

 6. Zasięg realizowanego zadania
□	Gminny/ Lokalny ( zadanie realizowane w obrębie jednej gminy/dzielnicy)
□	Ponadgminny ( zadanie realizowane w obrębie kilku gmin)
□	Powiatowy (zadanie realizowane na terenie całego powiatu)
□	Ponadpowiatowy (zadanie realizowane na terenie dwóch lub więcej powiatów)
□	Regionalny (zadanie obejmujące swym zasięgiem całe województwo)
□	Ogólnopolski

Oświadczam / my, że:
1)	proponowane zadanie w całości mieści się w zakresie działalności statutowej naszej organizacji pozarządowej/*podmiotu/*jednostki organizacyjnej/*,
2)	w ramach składanej oferty przewiduje się pobieranie*/niepobieranie* opłat od adresatów zadania, 
3)	organizacja pozarządowa/*podmiot/*jednostka organizacyjna/* jest związana/ny niniejszą ofertą przez okres do dnia ..............................,
4)	wszystkie podane w ofercie informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym.

(pieczęć organizacji pozarządowej/* podmiotu/* jednostki organizacyjnej/*)                     

................................................................................
 (podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń
woli w imieniu organizacji pozarządowej/* podmiotu/* jednostki organizacyjnej/*)
Załączniki i ewentualne referencje:
1.	Aktualny odpis z rejestru lub odpowiednio wyciąg z ewidencji lub inne dokumenty potwierdzające status prawny oferenta i umocowanie osób go reprezentujących. 
2.	Sprawozdanie merytoryczne i finansowe (bilans, rachunek wyników lub rachunek zysków i strat, informacja dodatkowa) za ostatni rok.
3.	Umowa partnerska lub oświadczenie partnera (w przypadku wskazania w pkt V.1. partnera). *
4.	...................................................................................................................................................
5.	..................................................................................................................................................

Poświadczenie złożenia oferty

Adnotacje urzędowe (nie wypełniać)

*niepotrzebne skreślić