Pieczęć wpływu	
Załącznik nr 1 do Regulaminu przyznawania stypendiów w ramach II i  kolejnych edycji projektu systemowego „Nauka drogą do sukcesu na Śląsku” w ramach Poddziałania 9.1.3 PO KL „Pomoc stypendialna dla uczniów szczególnie uzdolnionych” w województwie śląskim

Nr wniosku nadany przez Partnera:
……………………………………………………..

WNIOSEK
o przyznanie stypendium w ramach projektu 
„Nauka droga do sukcesu na Śląsku”

(Wypełnia Partner Projektu „Nauka drogą do sukcesu na Śląsku”)
Rok szkolny/nr edycji projektu		
Imię i nazwisko ucznia
		
Imię i nazwisko wnioskodawcy
		
Imię i nazwisko opiekuna dydaktycznego ucznia		
Decyzja o przyznaniu stypendium		

KARTA A
Dane dotyczące ucznia:
1.	Imię i nazwisko _________________________________________________________
2.	Nr dowodu osobistego: 
3.	PESEL:   

4.	Nazwa i adres Urzędu Skarbowego właściwego dla ucznia: 
…………………………………………………………………………………………
Adres stałego zameldowania/zamieszkania:
ulica………………………………………………. nr domu/mieszkania…………….
kod pocztowy …….. - ……………… poczta……………………………………......
miejscowość ………………………… gmina……………………………………….           
powiat ……………………………… województwo ………………………………..
Adres do korespondencji: (wypełnić w przypadku kiedy jest inny niż adres zameldowania/zamieszkania)
ulica………………………………………………. nr domu/mieszkania…………….
kod pocztowy …….. - ……………… poczta……………………………………......
miejscowość ………………………… gmina………………………………………..           
powiat ……………………………… województwo ………………………………..
            Telefon kontaktowy: …………………E- mail…….…………………………………
            Nazwa i adres szkoły: …………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………….Dane dotyczące rodzica/opiekuna prawnego/opiekuna faktycznego niepełnoletniego ucznia (Wypełnić w przypadku niepełnoletniego ucznia):
1.	Imię i nazwisko _________________________________________________________
2.	Nr dowodu osobistego: 
3.	PESEL:    
4.	
5.	Nazwa i adres Urzędu Skarbowego właściwego dla rodzica/opiekuna prawnego/opiekuna faktycznego niepełnoletniego ucznia: 
…………………………………………………………………………………………
6.	Adres stałego zameldowania/zamieszkania:
ulica…………………………… nr domu/mieszkania……………………………….
kod pocztowy …………………….. poczta ………………………………………….
miejscowość …………………….. gmina ……………………………………………         
powiat …………………………. województwo ……………………………………..
Adres do korespondencji: (wypełnić w przypadku kiedy jest inny niż adres zameldowania/zamieszkania)
ulica………………………………. nr domu/mieszkania………………………..…….
kod pocztowy ………………………. poczta………………………………………...
miejscowość …………………………gmina ……………………………….. ………    
powiat ………………………………województwo …………………………………
7.	Telefon kontaktowy………………E-mail: …………………………………………..
KARTA B
Sytuacja materialna ucznia:
Oświadczam, że moja rodzina składa się z następujących osób:
L.p.	Imię i nazwisko	Stopień pokrewieństwa             w stosunku do ucznia	PESEL	Rodzaj składanego dokumentu poświadczającego dochód	

	

				

	

				

Oświadczenie o niepełnosprawności dziecka – członka rodziny ucznia ubiegającego się                   o przyznanie stypendium:	
Oświadczam, iż członkiem rodziny ucznia:

                                                     jest                                      nie jest

dziecko niepełnosprawne w wieku do ukończenia 16 roku życia legitymującego                             się orzeczeniem o niepełnosprawności określonym w przepisach o rehabilitacji zawodowej                   i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (t.j. Dz. U. z 2008 r. nr 14 poz. 92               z późn. zm.)	
Uwagi wnioskodawcy:

	

Łączny roczny dochód netto rodziny pozostającej we wspólnym gospodarstwie domowym                w ostatnim zamkniętym roku podatkowym wyniósł                           zł, co stanowi średni miesięczny dochód                            zł w przeliczeniu na jednego członka rodziny za rok …………   
Oświadczenia Wnioskodawcy	
Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art.233 § 1 Kodeksu Karnego, który brzmi: „Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”) oświadczam, że podane przeze nie we wniosku informacje są zgodne ze stanem faktycznym.

                                                                                                         …………………………………………………………..
                                                                                                                            Podpis wnioskodawcy
	
Wyrażam zgodę na udział w badaniu ewaluacyjnym po zakończeniu udziału w projekcie.

                                                                                                              ……………………………………………………………
                                                                                                                            Podpis wnioskodawcy        

Stypendium przekazywane będzie stypendyście w formie przelewu, gotówki lub przekazem pocztowym z przeznaczeniem wyłącznie na pokrycie kosztów związanych z realizacją Indywidualnego Planu Rozwoju Edukacyjnego Ucznia. 
Stypendium będzie wypłacane przelewem/gotówką/przekazem pocztowym

W przypadku, gdy stypendium będzie wypłacane przelewem, zostanie przekazane na następujący rachunek bankowy:
Nr rachunku bankowego:                                                            
Nazwa banku: ……………………………………………………………………………………………
Właściciel rachunku: …….………………………………………………………………………………
Adres właściciela rachunku: ……………………………………………………….…………………………………………...............
W przypadku, gdy stypendium wypłacane będzie gotówką:
Adres dokonania wypłaty: ....................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
W przypadku,  gdy stypendysta dokona wyboru płatności w formie przekazu pocztowego stypendium zostanie wypłacone na adres zamieszkania stypendysty wskazany we wstępie 
do umowy przekazywania stypendium.

                ….. ……………...………………………
              Czytelny podpis wnioskodawcy

KARTA C
Osiągnięcia edukacyjne ucznia:
Imię i nazwisko nauczyciela – opiekuna dydaktycznego ucznia
                                               	
…………………………………

…………………………………	
1.	Średnia ocen na zakończenie roku szkolnego poprzedzającego rok w którym uczeń ubiega się o stypendium 	
     ….………………………………	
2.	Średnia ocen z przedmiotów kierunkowych (dotyczy tylko ucznia rozpoczynającego naukę w I klasie gimnazjum) 
	
	przedmiot	ocena	średnia ocen	
	matematyka		

        …………………………………	
	przyroda			
	Informatyka, technika elementami informatyki, technologia informacyjna, itp.			
	Przedmioty  kierunkowe wybrane do weryfikacji średniej po I semestrze
(Wybrane przez ucznia przedmioty do weryfikacji muszą pokrywać się z listą przedmiotów obowiązujących w danym roku szkolnym, na który zostaje przyznane stypendium. Wybrane przedmioty będą stanowiły podstawę weryfikacji średniej ocen z 3 wybranych przedmiotów za I semestr w danym roku szkolnym, na który zostanie przyznane stypendium.)	
	matematyka		
	chemia		
	fizyka lub fizyka i astronomia		
	geografia lub geografia z ochroną i kształtowaniem środowiska		
	przyroda		
	informatyka lub technologia informacyjna		
	przedmioty techniczne:	
	………………………………………		
	………………………………………		
	………………………………………		
	………………………………………		
	………………………………………		
3.	Średnia ocen z 3 wybranych przedmiotów matematyczno – przyrodniczych                                              i technicznych
(Wybrane przez ucznia przedmioty muszą pokrywać się z listą przedmiotów obowiązujących w danym roku szkolnym, na który zostaje przyznane stypendium. Wybrane przedmioty będą stanowiły również podstawę weryfikacji średniej ocen z 3 wybranych przedmiotów za I semestr w danym roku szkolnym, na który zostanie przyznane stypendium.)	
	przedmiot	ocena	średnia ocen	
	matematyka			

………………………….

	
	chemia				
	fizyka lub fizyka i astronomia				
	geografia lub geografia z ochroną i kształtowaniem środowiska				
	przyroda				
	informatyka lub technologia informacyjna				
	przedmioty techniczne:		
	………………………………………				
	………………………………………				
	………………………………………				
	………………………………………				
	………………………………………				
4.	Wyniki ze sprawdzianu lub egzaminu zewnętrznego *
(Bez względu na rok szkolny w którym uczeń je zdawał)
	
	Sprawdzian w klasie VI szkoły podstawowej w roku szkolnym:
…………………../……………………….
(Dotyczy ucznia gimnazjum)	Uzyskane punkty:	
	
Egzamin gimnazjalny w roku szkolnym:
………………….../………………………
(Dotyczy ucznia szkoły ponadgimnazjalnej)	Uzyskane punkty w części matematyczno - przyrodniczej: 

Uzyskane punkty w części humanistycznej:

Uzyskane punkty w części językowej:

	
5.	Udział w olimpiadach/konkursach/turniejach*	
	Nazwa konkursu/olimpiady/turnieju:	Zajęte miejsce:	Olimpiada/
konkurs/turniej na szczeblu co najmniej wojewódzkim
 z przedmiotów matematyczno – przyrodniczych i technicznych zgodna z rozporządzeniem MEN	Olimpiada/
konkurs/
turniej zgodna z rozporządzeniem MEN	Inne olimpiady/               konkursy/
turnieje	
	1)
					
	2)
					
	3)

……………………                 ……………………                 …………………  
Podpis i pieczęć dyrektora szkoły                             Podpis nauczyciela – opiekuna                                     Podpis wnioskodawcy
        lub osoby upoważnionej                                          dydaktycznego ucznia                         

Załączniki: 

1)	dokumenty, którymi uczeń zobowiązany jest poświadczyć wysokość dochodu na osobę w rodzinie uzyskanego w ostatnim zamkniętym roku podatkowym, określone w Rozporządzeniu Ministra Polityki Społecznej z dnia 2 czerwca 2005 r. w sprawie sposobu i trybu postępowania w sprawach o świadczenia rodzinne (tekst jednolity Dz.U. z 2005 r. Nr 105, poz. 881, z późn. zm.);
2)	świadectwo ukończenia klasy, a w przypadku ucznia rozpoczynającego naukę w szkole, w roku szkolnym, w którym ubiega się o stypendium, odpowiednio świadectwo ukończenia szkoły podstawowej lub gimnazjum, w roku szkolnym poprzedzającym rok złożenia wniosku o przyznanie stypendium (kserokopia dokumentu potwierdzona za zgodność z oryginałem przez dyrektora szkoły lub innego upoważnionego do tego rodzaju czynności pracownika szkoły) lub zaświadczenie dyrektora szkoły poświadczające uzyskane przez ucznia średnie ocen w ostatnim roku szkolnym z przedmiotów matematyczno-przyrodniczych  i technicznych (wzór zaświadczenia stanowi załącznik nr 3  do Regulaminu);    
3)	Indywidualny Plan Rozwoju Edukacyjnego Ucznia;
4)	kserokopia dokumentu poświadczającego wyniki sprawdzianu lub egzaminu zewnętrznego, który stanowił podstawę przyjęcia do gimnazjum lub szkoły ponadgimnazjalnej potwierdzona za zgodność z oryginałem przez dyrektora szkoły lub innego upoważnionego do tego rodzaju czynności pracownika szkoły;
5)	dyplomy lub inne dokumenty poświadczające udział ucznia w konkursie/olimpiadzie/turnieju szczebla co najmniej wojewódzkiego (kserokopia dokumentu potwierdzona za zgodność z oryginałem przez dyrektora szkoły lub innego upoważnionego do tego rodzaju czynności pracownika szkoły)*
6)	zgoda wnioskodawcy na przetwarzanie danych osobowych.