Załącznik nr 2 
                                                                                                             do uchwały nr 1678/389/III/2010
                                                                                                              z dnia 6 lipca 2010 r.
Formularz zgłoszeniowy do konkursu „Przyjazna Wieś” na najlepszy projekt zrealizowany na terenach wiejskich przy wsparciu środków unijnych 
w zakresie infrastruktury*:
technicznej:			społecznej:		

Tytuł projektu		
Program operacyjny/
Inicjatywa wspólnotowa		
Numer i nazwa działania		
Strona internetowa projektu		
Czas trwania         od:		                      do:		
Budżet projektu		
Sprawozdanie końcowe zatwierdzono w dniu:		

Beneficjent 	
Nazwa		
Adres: Kod/Miejscowość		
Adres: Ulica/Nr domu		

Osoba uprawniona do reprezentacji beneficjenta	
Imię Nazwisko		
Stanowisko/Funkcja		
Telefon		

Osoba do kontaktu	
Imię Nazwisko		
Stanowisko/Funkcja		
Telefon		
E-mail		
Adres do korespondencji	
Adres: Kod/Miejscowość		
Adres: Ulica/Nr domu		

Cel Projektu	

Działania zrealizowane w ramach projektu	

Wyrażam zgodę na przetwarzanie i wykorzystywanie przez organizatora nadesłanych materiałów prezentujących projekt w publikacjach promocyjnych oraz jako dokumentacji Konkursu (wystawa, publikacje, baza dobrych praktyk, publikacja na stronie www.minrol.gov.pl lub portalu internetowym KSOW oraz stronach SR KSOW, prezentacji podczas konferencji).

					………………………		…………………………………..
						Data				Czytelny podpis

Niniejszym zgłaszam projekt do konkursu, akceptuję regulamin i oświadczam, że informacje zawarte w formularzu zgłoszeniowym oraz jego załącznikach są prawdziwe i zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.

					………………………		…………………………………..
						Data				Czytelny podpis

Wymagane załączniki dołączone do formularza zgłoszeniowego
	
Załącznik 1
Pomysłowość, modelowość (wzorcowość) projektu i innowacyjność wynikająca z zastosowanych przy jego realizacji technik. 		
Załącznik 2
Funkcjonalność i poziom wykorzystania projektu po jego zakończeniu		
Załącznik 3
Partnerstwo przy realizacji projektu		
Załącznik 4
Zasięg (obszar realizacji) projektu		
Załącznik 5
Użyteczność, dostępność projektu dla osób niepełnosprawnych		
Załącznik 6
Wpływ na rozwój gospodarczy regionu, w tym tworzenie nowych miejsc pracy		
Załącznik 7
Wpływ projektu na politykę horyzontalną, w szczególności w zakresie rozwoju obszarów wiejskich oraz ochrony środowiska		
Załącznik 8
Płyta CD z minimum 10 fotografiami projektu w formacie JPG oraz dodatkowymi materiałami demonstracyjnymi i promocyjnymi		

Inne załączniki	
Załącznik 9		
…