Załącznik do Regulaminu przyznawania 
Nagród Marszałka Województwa Śląskiego
za Wydarzenie Muzealne Roku

WNIOSEK O PRZYNANIE NAGRODY MARSZAŁKA WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO ZA WYDARZENIE MUZEALNE ROKU

zgłoszenie uczestnictwa
(dotyczy jednego zgłoszenia)

I Informacja o muzeum
  1. Pełna nazwa muzeum
..................................................................................................................................................................................................................................................................

 2. Adres muzeum (miejscowość, kod pocztowy, ulica)
.................................................................................................................................
telefon......................................................fax...........................................................
e-mail.......................................................................................................................

3. Imię i nazwisko dyrektora muzeum

.................................................................................................................................
4. Organizator muzeum.

.................................................................................................................................

5. Nazwa banku i numer rachunku bankowego muzeum (nie wymagane)
..................................................................................................................................................................................................................................................................

6. NIP ( nie wymagane) .........................................................................................

7. REGON (nie wymagane) ...................................................................................

II Informacja o zgłaszanym wydarzeniu muzealnym

1.	Wydarzenie jest zgłaszane na konkurs w kategorii *
   wystawa
komisarz.......................................................................................................
autor scenariusza..........................................................................................
 publikacje
autor..............................................................................................................
 dokonania z zakresu konserwacji
kierownik projektu.......................................................................................
 dokonania z zakresu inicjatyw edukacyjnych oraz popularyzacji dziedzictwa kulturowego
 autor scenariusza.........................................................................................

2.	Tytuł
................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................
3.	Termin i miejsce realizacji
................................................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................ 

4.	Frekwencja w wydarzeniu/nakład wydawniczy ( nie wymagane)
..................................................................................................................................................................................................................................................................
 
5.	Uzasadnienie zgłoszenia

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

7. Załączona dokumentacja

 katalog
 scenariusz
      programy edukacyjno-oświatowe
      folder
      plakat
      informatory o imprezach towarzyszących
      fotografie
      CD rom
      DVD
      recenzje prasowe
      inne (proszę wymienić) ........................................................................

III Dane zgłaszającego:
1. Imię i Nazwisko osoby zgłaszającej lub nazwa instytucji zgłaszającej.
..................................................................................................................................................................................................................................................................
2. Adres korespondencyjny , tel. e-mail. 
.................................................................................................................................
3. Osoba odpowiedzialna za przygotowanie zgłoszenia i kontakt 
z Sekretariatem Konkursu (imię, nazwisko, telefon, fax, e-mail)
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
4. Zgłaszający to: **
instytucja kultury, jednostka samorządu terytorialnego, związek  lub stowarzyszenie twórcze lub kulturalne, uczelnia wyższa, osoba fizyczna zajmująca się działalnością w zakresie ochrony dziedzictwa narodowego, dyrektor Wydziału Kultury Urzędu Marszałkowskiego Województwa Śląskiego. 

................................................
Przygotował 
(podpis, miejscowość i data)                           

* Odpowiednie zaznaczyć ٧ 
** Niepotrzebne skreślić