otwarty  konkurs  ofert
na realizację zadań publicznych Województwa Śląskiego
w  dziedzinie profilaktyki  i rozwiązywania problemów uzależnień 
w  2010 roku – PRZECIWDZIAŁANIe problemom alkoholowym

Typ przedsięwzięcia z pkt V 2 Ogłoszenia otwartego konkursu ofert  …………………………........
…………………………………………………………………………………………………………....

............................................            ............................................
(pieczęć organizacji pozarządowej/*podmiotu/*jednostki organizacyjnej*)         (data i miejsce złożenia oferty)

OFERTA
ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ/*PODMIOTU/*JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ/*

REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO
..............................................................................................................
(nazwa zadania)
w okresie od ................... do .........................

składana na podstawie przepisów działu II rozdziału 2 
ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. 
o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie 
(Dz. U. Nr 96, poz. 873, ze zm.)

W FORMIE

WSPIERANIA WYKONANIA ZADANIA
	
PRZEZ
SAMORZĄD WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

WRAZ Z 
WNIOSKIEM O PRZYZNANIE DOTACJI ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH
W KWOCIE  ......................

I. Dane na temat organizacji pozarządowej/*podmiotu/*jednostki organizacyjnej/*
1) pełna nazwa............................................................................................................................................
2) forma prawna .........................................................................................................................................
3) numer w Krajowym Rejestrze Sądowym* lub w innym rejestrze* ......................................................
4) data wpisu, rejestracji lub utworzenia ..................................................................................................
5) nr NIP ...................................................... nr REGON..........................................................................
6) dokładny adres: miejscowość................................ ul. ...........................................................................
   gmina ............................... powiat ................................... województwo ...............................................
7) tel. ................................................................. fax ................................................................................
   e-mail: ............................................................... http:// ...........................................................................
8) nazwa banku i numer rachunku ...........................................................................................................
   .................................................................................................................................................................
9) nazwiska i imiona osób upoważnionych do podpisywania umowy o wykonanie zadania publicznego 
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................
10) nazwa, adres i telefon kontaktowy placówki bezpośrednio wykonującej zadanie, o którym mowa ofercie............................................................................................................................................................ ....................................................................................................................................................
11) osoba upoważniona do składania wyjaśnień i uzupełnień dotyczących oferty (imię i nazwisko oraz nr telefonu kontaktowego) .................................................................................................................
12) przedmiot działalności statutowej:
a)	działalność statutowa nieodpłatna

b)	działalność statutowa odpłatna

13) jeżeli organizacja pozarządowa/*podmiot/*jednostka organizacyjna/* prowadzi działalność gospodarczą:
a)	numer wpisu do rejestru przedsiębiorców
b)	przedmiot działalności gospodarczej

	
II. Opis zadania
1. Nazwa zadania

2. Miejsce wykonywania zadania

3. Cel zadania

	

4. Szczegółowy opis zadania /spójny z kosztorysem/

	

5. Harmonogram planowanych działań (z podaniem terminów ich rozpoczęcia i zakończenia) wraz z liczbowym określeniem skali działań planowanych przy realizacji zadania (należy użyć miar adekwatnych dla danego zadania, np. liczba świadczeń udzielanych tygodniowo, miesięcznie, liczba adresatów)

6. Zakładane rezultaty realizacji zadania

	

III. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania
1. Całkowity koszt zadania ........... ............................................ 
w tym wnioskowana wielkość dotacji (w zł)     [          ],
 w tym wielkość środków własnych (w zł)        [          ]
2. Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów (w zł)
Lp.	Rodzaj kosztów
(koszty merytoryczne i administracyjne związane z realizacją zadania)	Ilość jednostek	Koszt jednostkowy	Rodzaj miary	Koszt całkowity (w zł)	Z tego z wnioskowanej dotacji
(w zł)	Z tego z finansowych środków własnych, środków 
z innych źródeł oraz wpłat i opłat adresatów (w zł)*	

							
								
Ogółem								

3. Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu 
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
IV. Przewidywane źródła finansowania zadania: 
1.
Źródło finansowania	zł	%	 
Wnioskowana kwota dotacji
			 
Finansowe środki własne, środki z innych źródeł oraz wpłaty i opłaty adresatów*

(z tego wpłaty i opłaty adresatów zadania ................................................... zł)			 
Ogółem		100%	 
2. Informacje o uzyskanych przez organizacje od sponsorów środkach prywatnych lub publicznych, których kwota została uwzględniona w ramach środków własnych.* 

	

 3. Rzeczowy (np. lokal, sprzęt, materiały) oraz osobowy (np. wolontariusze) wkład własny w realizację zadania z orientacyjną wyceną.

	

V. Inne wybrane informacje dotyczące zadania
1. Partnerzy biorący udział w realizacji zadania (ze szczególnym uwzględnieniem organów administracji publicznej)

	

2. Zasoby kadrowe – przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania (informacje o kwalifikacjach osób, które będą zatrudnione przy realizacji zadań oraz o kwalifikacjach wolontariuszy).

	

3. Dotychczasowe doświadczenia w realizacji zadań podobnego rodzaju (ze wskazaniem, które z tych zadań realizowane były we współpracy z administracją publiczną).
	
4. Informacja o tym, czy oferent przewiduje korzystanie przy wykonaniu zadania z podwykonawców (określenie rodzaju podwykonawców wraz ze wskazaniem zakresu, w jakim będą uczestniczyć w realizacji zadania)

	

5. Informacje na temat adresatów zadania - kategoria beneficjentów (np. osoby uzależnione), wiek, płeć, nazwy gmin i powiatów z których pochodzą itp.

 6. Zasięg realizowanego zadania
□	Gminny/ Lokalny ( zadanie realizowane w obrębie jednej gminy/dzielnicy)
□	Ponadgminny ( zadanie realizowane w obrębie kilku gmin)
□	Powiatowy (zadanie realizowane na terenie całego powiatu)
□	Ponadpowiatowy (zadanie realizowane na terenie dwóch lub więcej powiatów)
□	Regionalny (zadanie obejmujące swym zasięgiem całe województwo)
□	Ogólnopolski

Oświadczam / my, że:
1)	proponowane zadanie w całości mieści się w zakresie działalności statutowej naszej organizacji pozarządowej/*podmiotu/*jednostki organizacyjnej/*,
2)	w ramach składanej oferty przewiduje się pobieranie*/niepobieranie* opłat od adresatów zadania, 
3)	organizacja pozarządowa/*podmiot/*jednostka organizacyjna/* jest związana/ny niniejszą ofertą przez okres do dnia ..............................,
4)	wszystkie podane w ofercie informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym.

(pieczęć organizacji pozarządowej/* podmiotu/* jednostki organizacyjnej/*)                     

................................................................................
 (podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń
woli w imieniu organizacji pozarządowej/* podmiotu/* jednostki organizacyjnej/*)

Załączniki i ewentualne referencje:
1.	Aktualny odpis z rejestru lub odpowiednio wyciąg z ewidencji lub inne dokumenty potwierdzające status prawny oferenta i umocowanie osób go reprezentujących. 
2.	Sprawozdanie merytoryczne i finansowe (bilans, rachunek wyników lub rachunek zysków i strat, informacja dodatkowa) za ostatni rok.
3.	Umowa partnerska lub oświadczenie partnera (w przypadku wskazania w pkt V.1. partnera). *
4.	...................................................................................................................................................
5.	..................................................................................................................................................

Poświadczenie złożenia oferty

Adnotacje urzędowe (nie wypełniać)

*niepotrzebne skreślić