……………………………………………………….                         ………………………………………………………
 (pieczęć wnioskodawcy - gminy)                                                                        (data i miejsce złożenia wniosku)

WNIOSEK
O PRZYZNANIE DOTACJI ZE ŚRODKÓW BUDŻETU WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO
NA REALIZACJĘ ZADANIA

..............................................................................................................
(nazwa zadania)

w okresie od ................... do .........................

W RAMACH 
OGŁOSZONEGO PRZEZ ZARZĄD WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO
KONKURSU POD NAZWĄ
„TWORZENIE GMINNYCH ŚWIETLIC I KLUBÓW 
DLA DZIECI I MŁODZIEŻY”

I.	
Dane wnioskodawcy -gminy

1)	nazwa wnioskodawcy - gminy
…………………………………………………………………………………………………………....
2)	powiat
...................................................................................................................................................................
3)	NIP ......................…............................      REGON...........................................................….....…...
4)	dokładny adres siedziby wnioskodawcy: 
……………………………………………………………………………………………………………
5)	tel. .............................................................. fax .................................................................................
6)	e-mail: ......................................................... http:// ...........................................................................
7)	nazwa banku i numer rachunku, na które należy przekazać środki 
………………………………………….....................................................................................…...........
8)	nazwiska i imiona osób upoważnionych do podpisywania umowy 
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 
9)	osoba upoważniona do składania wyjaśnień i uzupełnień dotyczących wniosku (imię i nazwisko oraz nr telefonu kontaktowego) ..........................….........................................................................
10)	wielkość dochodów uzyskanych z tytułu koncesji na detaliczną sprzedaż napojów alkoholowych w 2009 roku w sumie oraz w przeliczeniu na jednego mieszkańca
……………………………………………………………………………………………………...…….
10) stopa bezrobocia w gminie ………………………………………………………………………….

II. Opis zadania
1. Nazwa zadania

2. Adres tworzonej placówki (świetlicy/klubu)

3. Instytucja bezpośrednio realizująca zadanie

3. Przewidywany termin rozpoczęcia działalności placówki

4. Opis, diagnoza problemu społecznego, którego dotyczy zadanie (w tym uzasadnienie konieczności realizacji zadania oraz informacja na temat liczby podobnych placówek działających w gminie)

5. Informacje na temat planowanej liczby i kategorii beneficjentów zadania (uczestników świetlicy/klubu)

	

6. Opis planowanej działalności placówki wraz z informacjami na temat godzin oraz dni jej funkcjonowania

	

7. Opis bazy lokalowej i rzeczowej placówki (w tym powierzchnia lokalu, jego usytuowanie, liczba i rodzaj pomieszczeń, stan techniczny, posiadane wyposażenie itp.)

8. Informacje o zasobach kadrowych placówki (planowana liczba osób tworzących personel, opis kwalifikacji i pełnionych przez nie funkcji w placówce, informacje na temat możliwości zatrudnienia w placówce osób bezrobotnych w ramach zatrudnienia subsydiowanego np. absolwentów szkół wyższych do prowadzenia zajęć)

9. Harmonogram planowanych działań w ramach zadania (z podaniem terminów ich rozpoczęcia i zakończenia) 

10. Zakładane rezultaty realizacji zadania

11. Partnerzy w realizacji zadania oraz zakres współpracy (np. z Ośrodkiem Pomocy Społecznej, Powiatowym Urzędem Pracy, szkołami, poradniami, organizacjami pozarządowymi itp.)

III. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania

1. Całkowity koszt zadania ........... ............................................ 
w tym wnioskowana wielkość dotacji (w zł)    ………………,
 w tym wielkość środków własnych (w zł)       ……………….
2. Kosztorys zadania ze względu na rodzaj kosztów (w zł)

Lp.
	
Rodzaj kosztów i sposób ich kalkulacji	
Koszt (w zł)	W tym z wnioskowanej dotacji (w zł)	W tym ze środków własnych (w zł)	

	Ogółem:	

3. Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu 
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
4. Inne uwagi dotyczące realizacji zadnia
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

................................................................................
 (pieczęć wnioskodawcy  -  gminy 
 oraz podpisy osób uprawnionych do jego reprezentowania)

Załączniki:

1.	Oświadczenie gminy o zobowiązaniu do utrzymania działalności placówki przez okres co najmniej 2 lat po zakończeniu zadania.
2.	Deklaracja Powiatowego Urzędu Pracy w sprawie gotowości współpracy z gminą przy zatrudnianiu osób bezrobotnych do pracy w świetlicy/klubie w ramach dostępnych form zatrudnienia subsydiowanego (np. stażu lub prac społecznie użytecznych)
3.	Program zajęć w placówce.
4.	…………………………
5.	…………………………