……………………………………………………….                         ………………………………………………………
 (pieczęć wnioskodawcy - gminy)                                                                        (data i miejsce złożenia wniosku)

WNIOSEK
O PRZYZNANIE DOTACJI ZE ŚRODKÓW BUDŻETU WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO
NA REALIZACJĘ ZADANIA

..............................................................................................................
(nazwa zadania)

w okresie od ................... do .........................

W RAMACH 
OGŁOSZONEGO PRZEZ ZARZĄD WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO
KONKURSU POD NAZWĄ
„WZMOCNIENIE GMINNYCH ŚWIETLIC I KLUBÓW 
DLA DZIECI I MŁODZIEŻY”

I.	
Dane wnioskodawcy –gminy
1)	Pełna nazwa wnioskodawcy
…………………………………………………………………………………………………………....
2)	Powiat 
...................................................................................................................................................................
3)	NIP ......................…............................      REGON...........................................................….....…...
4)	Dokładny adres siedziby wnioskodawcy: 
……………………………………………………………………………………………………………
tel. ..........................................……....…............ fax .................................................................................
e-mail: ................................................................. http:// ...........................................................................
5)	Nazwa banku i numer rachunku, na które należy przekazać środki 
………………………………………….....................................................................................…...........
6)	Nazwiska i imiona osób upoważnionych do podpisywania umowy 
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 
7)	Osoba upoważniona do składania wyjaśnień i uzupełnień dotyczących wniosku (imię i nazwisko oraz nr telefonu kontaktowego) ..........................….........................................................................
8)	Wielkość dochodów uzyskanych z tytułu koncesji na detaliczną sprzedaż napojów alkoholowych w 2009 roku w sumie oraz w przeliczeniu na jednego mieszkańca
……………………………………………………………………………………………………...…….

II   Dane dotyczące placówki (świetlicy/klubu)
1)	Pełna nazwa placówki
…………………………………………………………………………………………..…….
2)	Adres placówki
gmina ………………………ulica………………………nr………kod pocztowy …….……..
tel. ............................................ fax ............................................e-mail ……………….………………
3)	Data rozpoczęcia działalności placówki ………………………….………………….…..
4)	Podmiot prowadzący placówkę i jego adres
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
5)	Kierownik placówki (imię i nazwisko oraz nr telefonu kontaktowego)
…………………………………………………………………………………………….……. 
…………………………………………………………………………………………………..

II. Opis zadania
1. Nazwa zadania

2. Opis, diagnoza problemu społecznego, którego dotyczy zadanie (w tym uzasadnienie konieczności realizacji zadania, opis deficytów i potrzeb placówki oraz informacja na temat liczby podobnych placówek działających w gminie)

	

3. Informacje na temat liczby i kategorii beneficjentów zadania (uczestników świetlicy/klubu)

	

4. Opis działalności placówki wraz z informacjami na temat godzin oraz dni jej funkcjonowania oraz zadań w niej realizowanych

	

5. Opis bazy lokalowej i rzeczowej placówki (w tym powierzchnia lokalu, jego usytuowanie, liczba i rodzaj pomieszczeń, stan techniczny, posiadane wyposażenie itp.)

6. Informacje o zasobach kadrowych placówki (liczba osób tworzących personel, opis kwalifikacji i pełnionych przez nie funkcji w placówce)
	
7. Harmonogram planowanych działań w ramach zadania (z podaniem terminów ich rozpoczęcia i zakończenia) 

8. Zakładane rezultaty realizacji zadania

9. Partnerzy w realizacji zadania oraz zakres współpracy (np. z Ośrodkiem Pomocy Społecznej, Powiatowym Urzędem Pracy, szkołami, poradniami, organizacjami pozarządowymi itp.)

III. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania

1. Całkowity koszt zadania ........... ............................................ 
w tym wnioskowana wielkość dotacji (w zł)    ………………,
 w tym wielkość środków własnych (w zł)       ……………….

2. Kosztorys zadania ze względu na rodzaj kosztów (w zł)

Lp.
	
Rodzaj kosztów i sposób ich kalkulacji	
Koszt (w zł)	W tym z wnioskowanej dotacji (w zł)	W tym ze środków własnych (w zł)	

	Ogółem:	

3. Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu 
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
4. Inne uwagi dotyczące realizacji zadnia
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

................................................................................
 (pieczęć wnioskodawcy  -  gminy 
 oraz podpisy osób uprawnionych do jego reprezentowania)

Załączniki:

1.	Statut podmiotu prowadzącego placówkę (świetlicę/klub)
2.	Regulamin placówki opiekuńczo-wychowawczej wsparcia dziennego
3.	Program zajęć realizowanych w placówce
4.	………………………….
5.	…………………………