………………………………………                                                                                 ……………………….………….......
                                                                                                                                   
     (pieczęć podmiotu)                                                                         (miejsce i aktualna data*)

OŚWIADCZENIE

Oświadczam/my że reprezentowany przeze mnie podmiot (………………………………*) nie posiada zaległości wobec ZUS-u i Urzędu Skarbowego.

                                                                                                      …...….………………………………..

(podpis/y osoby/osób 
upoważnionych do reprezentowania 
podmiotu posiadającego 
osobowość prawną)

                                                                                                                             

* Należy wpisać pełną nazwę podmiotu z którym będzie zawierana umowa w przypadku przyznania dotacji z budżetu Województwa Śląskiego tzn. podmiotu posiadającego osobowość prawną wraz z podaniem adresu. Brak podania pełnej nazwy podmiotu posiadającego osobowość prawną wraz z adresem oraz aktualnej daty na oświadczeniu czyni oświadczenie nieważnym. Za aktualną datę na oświadczeniu uznaje się datę wystawiona w okresie 30 dni od daty wpływu oferty do Regionalnego Ośrodka Polityki Społecznej Województwa Śląskiego.