...........................................
      (pieczęć podmiotu
    przyjmującego zlecenie)

SPRAWOZDANIE Z REALIZACJI ZADANIA Z ZAKRESU POMOCY SPOŁECZNEJ
DOFINANSOWANEGO W RAMACH OTWARTEGO KONKURSU OFERT NA REALIZACJĘ 
ZADAŃ PUBLICZNYCH WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO 
W DZIEDZINIE POLITYKI SPOŁECZNEJ W 2010 ROKU 

............................................................................................................................................
(nazwa wykonywanego zadania)

termin realizacji zadania w okresie od .................................. do.....................................,
określonego umową o realizację zadania z zakresu pomocy społecznej nr ...........................,
zawartą w dniu ........................,
pomiędzy 
WOJEWÓDZTWEM ŚLĄSKIM
 (nazwa podmiotu zlecającego)                 

a ..................................................................................................................................................
                                                      (nazwa podmiotu przyjmującego zlecenie)

Data złożenia sprawozdania:………………………………….

Część I . Sprawozdanie merytoryczne

1. W jakim stopniu planowane cele zostały zrealizowane:

	
2. Opis zrealizowanego zadania (zgodnie z planowanymi działaniami określonymi  w ofercie podmiotu i umowie):

	

	

3. Informacje o uczestnikach (liczba i charakterystyka ze względu na istotne dla realizacji zadania cechy, np. miejsce zamieszkania, wiek, płeć, status materialny):

	
4.  Rezultaty realizacji zadania (zgodnie z informacją zawartą w ofercie podmiotu):

	

5. Rola innych podmiotów  w realizacji zadania (z uwzględnieniem organów administracji publicznej):

	

6. Liczba osób objętych pomocą w okresie sprawozdawczym z uwzględnieniem podziału na kobiety, mężczyzn i dzieci:
Mężczyźni: ………………...……..Kobiety:…………………..…………Dzieci:……………………………

Część II. Sprawozdanie finansowe

A. Informacja o wydatkach poniesionych przy realizacji zadania

Całkowity koszt w okresie sprawozdawczym (w zł)	

w  tym:

- wielkość dotacji  (w zł)

- wielkość środków własnych (w zł) 

- wielkość środków pozyskanych z innych źródeł  (w zł)

1. Kosztorys ze względu na typ kosztów (wydatków) w zł

Lp.	Rodzaj kosztów (wydatków) i sposób ich kalkulacji	Całość zadania	
		Koszty (wydatki) całkowite	w tym wydatki z dotacji	

	

			
Ogółem:			

2. Kosztorys ze względu na źródło finansowania

Źródło	Całość zadania 	
	Kwota (w zł)	%	
Wydatki pokryte z dotacji	

Środki własne	

Wpłaty i opłaty uczestników projektu  –  (podać z jakiego tytułu) 			

Inne źródła finansowania – publiczne (wymienić)			

Inne źródła finansowania – niepubliczne (wymienić) 			
Ogółem:		100%	

Ewentualne uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie realizacji budżetu:
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

B. Zestawienie faktur (rachunków)

Lp.	Numer dokumentu księgowego	Numer pozycji kosztorysu	Data	Nazwa wydatku	Kwota 
(w zł)	W tym ze środków pochodzących z dotacji
 (w zł)	

	

					

	
Łącznie			

C. Podsumowanie wydatkowania środków z dotacji na realizowane zadanie

Kwota dotacji określona w umowie					

Przekazana łączna kwota dotacji			

Poniesione łączne wydatki pokrywane z dotacji

Kwota środków do zwrotu (niewykorzystane środki + odsetki)	
Część III. Dodatkowe informacje

Załączniki:
1.	............................................................................
2.	............................................................................
3.	............................................................................
4.	............................................................................
5.	............................................................................

Oświadczam/my, że:
1) od daty zawarcia umowy nie zmienił się status prawny podmiotu,
2) wszystkie podane w niniejszym sprawozdaniu informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym 
i faktycznym,
3) zamówienia na dostawy, usługi i roboty budowlane opłacone ze środków pochodzących z dotacji zostały dokonane zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień publicznych (t.j.: Dz. U. z 2007 r. Nr 223, poz. 1655 ze zm.).

.....................................................
(pieczęć podmiotu przyjmującego zlecenie)
	.....................................................
(podpis osoby upoważnionej lub podpisy
 osób upoważnionych do składania
 oświadczeń woli w imieniu  podmiotu 
przyjmującego zlecenie)	

Sprawozdania składać należy osobiście lub nadsyłać listem poleconym w przewidzianym w umowie o realizację zadania terminie na adres podmiotu zlecającego zadanie.

Poświadczenie złożenia sprawozdania

…………………………………………………………………………………………………………………
                                                                     (miejscowość, data, podpis)

Adnotacje urzędowe ( nie wypełniać )