WOJEWÓDZTWO ŚLĄSKIE	                                    

załącznik  nr 1 do Procedury uzyskiwania wpisu do ewidencji niepublicznych placówek  nauczycieli mających siedzibę na terenie województwa śląskiego

ZAŚWIADCZENIE O WPISIE DO EWIDENCJI NIEPUBLICZNYCH PLACÓWEK DOSKONALENIA NAUCZYCIELI MAJĄCYCH SIEDZIBĘ
  NA TERENIE WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Zaświadczam, że………………………………………………………………………………...
/nazwa niepublicznej placówki doskonalenia nauczycieli oraz adres jej siedziby/

z siedzibą w ……………………………………… przy ulicy…………………………….……

nr ……………, prowadzona przez……………………………………………………………...
/ imię i nazwisko osoby fizycznej lub nazwa osoby prawnej prowadzącej niepubliczną  placówkę/

zamieszkały/a  / z siedzibą  w ………………………………….………………………………
/adres osoby fizycznej lub osoby prawnej prowadzącej niepubliczną placówkę/

przy ulicy………………………………………nr…………z dniem………………………..… 
została wpisana do ewidencji niepublicznych placówek doskonalenia nauczycieli mających 
siedzibę na terenie województwa śląskiego  pod numerem……………………………………..

Zasięg terytorialny działania placówki:…………………………………………………………

……………………………………………………………
/Marszałek Województwa Śląskiego 
lub osoba upoważniona/
Katowice, dnia…………………………