Lp	Data złożenia 
wniosku	Nr
kan-cela-ryjny	Tytuł projektu	Pełna nazwa wnioskodawcy	Adres wnioskodawcy	Wartość 
projektu	Data wycofania wniosku 	

	 	 	 	 	 	 		

	 	 	 	 	 	 		

Imię i nazwisko  Przewodniczącego Komisji Oceny Projektów:    			
Data : __________________________	Podpis: __________________________
Imię i nazwisko  Zastępcy Przewodniczącego Komisji Oceny Projektów:   		
Data : __________________________	Podpis: __________________________
Imię i nazwisko  Zastępcy Przewodniczącego Komisji Oceny Projektów:   		
Data : __________________________	Podpis: __________________________
Imię i nazwisko  Zastępcy Przewodniczącego Komisji Oceny Projektów:		
Data : __________________________	Podpis: __________________________
Imię i nazwisko Sekretarza Komisji Oceny Projektów:			
Data : __________________________	Podpis: __________________________