FORMULARZ OFERTOWY

1.	Wykonawca:

Nazwa:	
Adres siedziby:		 .
Adres do korespondencji:	
Nr NIP :                                                             Regon	
Nr tel.:                                                                   _                                                          
E-Mail: 	

	  	Wykonawca jest mikroprzedsiębiorstwem bądź małym lub średnim przedsiębiorstwem 	

2.	Przedmiot zamówienia publicznego:
Nawiązując do ogłoszenia o przetargu nieograniczonym składamy ofertę na:    
„Usługa drukowania materiałów informacyjno-promocyjnych na potrzeby Wydziału Zdrowia i Polityki Społecznej”.
3.	Oferowana łączna cena zamówienia:
Łączna cena za realizację przedmiotu zamówienia zgodnie ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia oraz Szczegółowym Opisem Przedmiotu Zamówienia (Załącznikiem nr 3 do SIWZ/Załącznik nr 1 do wzoru umowy), uwzględniająca wszystkie elementy kosztów wykonania zamówienia, w tym dostarczenia i wniesienia do siedziby Zamawiającego, wynosi dla:
3.1.	 Zakresu I – druk materiałów informacyjno-promocyjnych – ulotek i plakatów wraz z dostawą do siedziby Zamawiającego:
Łączna cena zamówienia brutto - ________________ zł, 
(słownie złotych: ________________________________________________________________)

Lp.
	Opis przedmiotu 
zamówienia	Cena jednostkowa  brutto za sztukę 	Ilość sztuk	Wartość brutto
(CxD)	
A	B	C	D	E	
1.	Ulotka nr 1 (w tematyce: Wzmocnienie zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży)  		10 000		
2.	Ulotka nr 2 (w tematyce: Wzmocnienie zdrowia psychicznego osób dorosłych)  		2 500		
3.	Ulotka nr 3 (w tematyce: Profilaktyka zaburzeń depresyjnych u dzieci i młodzieży) 		5 000		
4.	Plakat nr 1 (w tematyce: Wzmocnienia zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży)  		1 000		
5.	Plakat nr 2 (w tematyce: Wzmocnienie zdrowia psychicznego osób dorosłych) 		500		
6.	Plakat nr 3 (w tematyce: Profilaktyka zaburzeń depresyjnych u dzieci i młodzieży) 		500		
Łączna cena zamówienia brutto		

Oświadczam, że wykonam druk materiałów informacyjno-promocyjnych – ulotek i plakatów w terminie: 
	9 i mniej dni kalendarzowych – 20 punktów	

	10 dni kalendarzowych – 16 punktów	

	11 dni kalendarzowych – 12 punktów	

	12 dni kalendarzowych – 8 punktów	

	13 dni kalendarzowych – 4 punkty	

	14 dni kalendarzowych – 0 punktów	

 od dnia zatwierdzenia materiałów próbnych przez Zamawiającego.
W przypadku, gdy Wykonawca nie uzupełni pola dotyczącego powyższego terminu lub uzupełni więcej niż jedno pole dotyczące terminu przyjmuje się, że Wykonawca zaproponował maksymalny termin realizacji zamówienia tj.: 14 dni kalendarzowych od dnia zatwierdzenia materiałów próbnych przez Zamawiającego.

3.2.	 Zakresu II – druk materiałów informacyjno-promocyjnych – notatników papierowych wraz z dostawą do siedziby Zamawiającego:
Łączna cena zamówienia brutto - ________________ zł, 
(słownie złotych: ________________________________________________________________)

Lp.
	Opis przedmiotu 
zamówienia	Cena jednostkowa  brutto 	Ilość sztuk	Wartość brutto
(CxD)	
A	B	C	D	E	
1.	Notatnik papierowy		1 000		
Łączna cena zamówienia brutto		

Oświadczam, że wykonam druk materiałów informacyjno-promocyjnych – notatników papierowych w terminie: 
	9 i mniej dni kalendarzowych – 20 punktów	

	10 dni kalendarzowych – 16 punktów	

	11 dni kalendarzowych – 12 punktów	

	12 dni kalendarzowych – 8 punktów	

	13 dni kalendarzowych – 4 punkty	

	14 dni kalendarzowych – 0 punktów	

od dnia zatwierdzenia materiałów próbnych przez Zamawiającego. 
W przypadku, gdy Wykonawca nie uzupełni pola dotyczącego powyższego terminu lub uzupełni więcej niż jedno pole dotyczące terminu przyjmuje się, że Wykonawca zaproponował maksymalny termin realizacji zamówienia tj.: 14 dni kalendarzowych od dnia zatwierdzenia materiałów próbnych przez Zamawiającego.

3.3.	 Zakresu III – druk materiałów informacyjno-promocyjnych – teczek ofertowych papierowych z nadrukiem wraz z dostawą do siedziby Zamawiającego:
Łączna cena zamówienia brutto - ________________ zł, 
(słownie złotych: ________________________________________________________________)
Lp.
	Opis przedmiotu 
zamówienia	Cena jednostkowa  brutto 	Ilość sztuk	Wartość brutto
(CxD)	
A	B	C	D	E	
1.	Teczka ofertowa papierowa z nadrukiem		1 000		
Łączna cena zamówienia brutto		

Oświadczam, że wykonam druk materiałów informacyjno-promocyjnych – teczek ofertowych papierowych z nadrukiem w terminie: 
	9 i mniej dni kalendarzowych – 20 punktów	

	10 dni kalendarzowych – 16 punktów	

	11 dni kalendarzowych – 12 punktów	

	12 dni kalendarzowych – 8 punktów	

	13 dni kalendarzowych – 4 punkty	

	14 dni kalendarzowych – 0 punktów	

od dnia zatwierdzenia materiałów próbnych przez Zamawiającego.
W przypadku, gdy Wykonawca nie uzupełni pola dotyczącego powyższego terminu lub uzupełni więcej niż jedno pole dotyczące terminu przyjmuje się, że Wykonawca zaproponował maksymalny termin realizacji zamówienia tj.: 14 dni kalendarzowych od dnia zatwierdzenia materiałów próbnych przez Zamawiającego.

3.4.	 Zakresu IV – druk materiałów informacyjno-promocyjnych – toreb papierowych z nadrukiem wraz z dostawą do siedziby Zamawiającego:
Łączna cena zamówienia brutto - ________________ zł, 
(słownie złotych: ________________________________________________________________)

Lp.
	Opis przedmiotu 
zamówienia	Cena jednostkowa  brutto 	Ilość sztuk	Wartość brutto
(CxD)	
A	B	C	D	E	
1.	Torba papierowa z nadrukiem		1 000		
Łączna cena zamówienia brutto		

Oświadczam, że wykonam druk materiałów informacyjno-promocyjnych – toreb papierowych w terminie: 
	9 i mniej dni kalendarzowych – 20 punktów	

	10 dni kalendarzowych – 16 punktów	

	11 dni kalendarzowych – 12 punktów	

	12 dni kalendarzowych – 8 punktów	

	13 dni kalendarzowych – 4 punkty	

	14 dni kalendarzowych – 0 punktów	

od dnia zatwierdzenia materiałów próbnych przez Zamawiającego. 
W przypadku, gdy Wykonawca nie uzupełni pola dotyczącego powyższego terminu lub uzupełni więcej niż jedno pole dotyczące terminu przyjmuje się, że Wykonawca zaproponował maksymalny termin realizacji zamówienia tj.: 14 dni kalendarzowych od dnia zatwierdzenia materiałów próbnych przez Zamawiającego.
	
4.	Oświadczam, że składana oferta jest ważna przez cały okres związania ofertą, tj. 30 dni licząc od dnia upływu terminu składania ofert.
5.	Oświadczam, że składana oferta jest zgodna z warunkami i treścią specyfikacji istotnych warunków zamówienia. 
6.	Oświadczam, że akceptuję wzór umowy stanowiący załącznik nr 2 do SIWZ i w przypadku wyboru mojej oferty zobowiązuję się do podpisania umowy w terminie i miejscu wskazanym przez Zamawiającego.
7.	Zobowiązuję się do realizacji przedmiotu zamówienia w terminach określonych w specyfikacji istotnych warunków zamówienia. 
8.	Wyrażam zgodę na warunki płatności określone we wzorze umowy, stanowiącym załącznik nr 2 do SIWZ.
9.	Informacje dotyczące podwykonawców niebędących podmiotami, na których zasoby  powołuje się Wykonawca w celu potwierdzenia, że spełnia warunki udziału w postępowaniu:
Lp.	Części zamówienia, których wykonanie zamierza się powierzyć podwykonawcom	Nazwy (firmy) podwykonawców	
1.			
2.			
UWAGA!
Podwykonawców, na których zasoby powołuje się Wykonawca, należy wykazać 
w oświadczeniu (Załącznik nr 1 do formularza ofertowego).

10.	Oświadczenie Wykonawcy w zakresie wypełnienia obowiązków informacyjnych przewidzianych w art. 13 lub art. 14 RODO 
Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO3 wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.
11.	Wykaz załączników do formularza ofertowego:
1)                                                                                                                     .
2)                                                                                                                     .
3)                                                                                                                     .

12.	Informacja dotycząca tajemnicy przedsiębiorstwa (jeżeli dotyczy):
UWAGA:
informacje na stronach ___________ stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa.
13.	Informacja dotycząca liczby stron oferty oraz liczby załączników:
- oferta zawiera               stron, w tym                załączników.

Podpis osoby/osób uprawnionej/ych
do reprezentowania Wykonawcy
(podpis opatrzony imienną pieczęcią lub czytelny
podpis składający się z imienia i nazwiska)

___________________________