Uchwała nr 2405/ 307/III/2009
Zarządu Województwa Śląskiego
z dnia   22.09.2009r.         

w sprawie określenia formularza wniosku o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych kosztów tworzenia i działania zakładu aktywności zawodowej

Na podstawie art.41 ust.1 ustawy z dnia 5 czerwca 1998r. o samorządzie województwa (tekst jednolity: 
Dz.U. z 2001r. ,Nr 142 poz.1590 z późn. zm.) w związku z art.35 ust.1 pkt 6 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych  (tekst jednolity: Dz.U. z 2008r. Nr 14 poz. 92 z późn. zm.) oraz przepisów rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14 grudnia 2007r. w sprawie zakładów aktywności zawodowej  (Dz.U. z 2007r., Nr 242, poz. 1776 z późn.zm.).

Zarząd Województwa Śląskiego
uchwala

§1
Przyjąć – stanowiący Załącznik do niniejszej uchwały – wzór wniosku o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych kosztów tworzenia i działania zakładu aktywności zawodowej – składanego w Urzędzie Marszałkowskim Województwa Śląskiego w ramach realizacji zadania określonego w art.35 ust.1 pkt 6) ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych  (tekst jednolity: Dz.U. z 2008r. 
Nr 14 poz. 92 z późn. zm.).

§2
Wykonanie niniejszej uchwały powierza się  Marszałkowi Województwa Śląskiego.

§3
Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia.

1. Bogusław Śmigielski – Marszałek Województwa	            ................................
2. Zbyszek Zaborowski – Wicemarszałek Województwa	            ................................
3. Adam Stach – Wicemarszałek  Województwa	                        ................................
4. Mariusz Kleszczewski  - Członek Zarządu		            ................................
5. Piotr Spyra - Członek Zarządu			                        ................................

Załącznik do uchwały Nr 2405/307/III/2009
                                                                                                                                 Zarządu Województwa Śląskiego
                                                                                                      z dnia 22.09.2009r.

UWAGA!	Przed wypełnieniem wniosku należy zapoznać się z ZASADAMI SPORZĄDZANIA WNIOSKU na stronie 5.

Urząd Marszałkowski 
Województwa Śląskiego
ul. Ligonia 46
40-037 Katowice
WNIOSEK

o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych 
kosztów tworzenia i działania zakładu aktywności zawodowej

Podstawa prawna:
1.	Ustawa z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tekst jednolity: Dz.U. z 2008r. Nr 14 poz. 92 z późn. zm.).
2.	Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14 grudnia 2007r. w sprawie zakładów aktywności zawodowej (Dz.U. z 2007r., Nr 242. poz. 1776 z późn. zm.)  

Lp	Dane	Załączniki	
1	pełna nazwa Organizatora ubiegającego się o dofinansowanie 

		
2	siedziba i adres Organizatora ubiegającego się o dofinansowanie

	

	
3	status prawny i podstawa działania Organizatora	Załącznik Nr 1

pełny wypis ze stosownego rejestru
(np. KRS, ewidencja działalności gospodarczej)

	
4	numer NIP Organizatora

	Załącznik Nr 2

decyzja o nadaniu
NIP	
5	 numer REGON Organizatora	Załącznik Nr 3

zaświadczenie 
o nadaniu REGON	
6	statut Organizatora, określający cele i sposoby działania na rzecz osób niepełnosprawnych, przyjęty do KRS	Załącznik Nr 4
	
7	nazwa, adres i dokumenty potwierdzające tytuł prawny do obiektu lub lokalu przeznaczonego na zakład aktywności zawodowej (z podaniem dat krańcowych użytkowania lub posiadania nieruchomości)
	Załącznik Nr 5

•	wypis z księgi wieczystej
•	dokument stwierdzający posiadanie części lub całości nieruchomości

	
8	dane osoby upoważnionej do reprezentowania Organizatora w sprawie (imię i nazwisko, stanowisko, telefon, fax, adres mailowy)

	

	

9	proponowana liczba niepełnosprawnych pracowników zakładu aktywności zawodowej wraz z określeniem stopnia i rodzaju  ich niepełnosprawności  

	Załącznik Nr 6

	
10	plan i rodzaj działalności gospodarczej oraz zakres prowadzonej rehabilitacji zawodowej i społecznej 

	
Załącznik Nr 7

	
11
	proponowana wysokość podstawowego wynagrodzenia osób niepełnosprawnych zaliczonych do:
a)  znacznego stopnia niepełnosprawności,
lub / i
b) umiarkowanego stopnia niepełnosprawności, u których stwierdzono    autyzm, upośledzenie umysłowe lub chorobę psychiczną
wyrażona jako wskaźnik procentowy minimalnego wynagrodzenia za pracę

	Załącznik Nr 8
	
12	proponowana obsada etatowa zakładu, z wyszczególnieniem liczby  stanowisk oraz etatów i wymaganych kwalifikacji pracowników zatrudnionych w działalności obsługowo – rehabilitacyjnej

	Załącznik Nr 9
	
13	preliminarz kosztów utworzenia zakładu aktywności zawodowej o których mowa w §7 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 
14 grudnia 2007r. w sprawie zakładów aktywności zawodowej 
(Dz.U. z 2007r., Nr 242. poz. 1776 z późn. zm.), z uwzględnieniem podziału na poszczególne rodzaje kosztów wraz z kalkulacją lub uzasadnieniem przyjętych w nim wartości

	Załącznik Nr 10
	
14	kosztorys inwestorski jednoznacznie określający zakres robót budowlanych będących przedmiotem wniosku, sporządzony zgodnie z rozporządzeniem Ministra Infrastruktury z dnia 18 maja 2004r. w sprawie określania metod 
i podstaw sporządzania kosztorysu inwestorskiego, obliczania planowanych kosztów prac projektowych oraz planowanych kosztów robót budowlanych, określonych w programie funkcjonalno – użytkowym 
(Dz.U. z 2004r.,  Nr 130, poz. 1389 z późn.zm.)

	Załącznik Nr 11
	
15	preliminarz kosztów działalności obsługowo - rehabilitacyjnej zakładu  aktywności zawodowej o których mowa w §8 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14 grudnia 2007r. w sprawie zakładów aktywności zawodowej (Dz.U. z 2007r., Nr 242. poz. 1776 z późn. zm.), 
z uwzględnieniem podziału na poszczególne rodzaje kosztów wraz
z kalkulacją lub uzasadnieniem przyjętych w nim wartości

	Załącznik Nr 12
	
16	plan pomieszczeń zakładu aktywności zawodowej oraz projekt dostosowania obiektów i lokali do potrzeb prowadzonej produkcji 
w zakładzie z uwzględnieniem dostosowania do potrzeb i możliwości pracowników wynikających z ich niepełnosprawności

	Załącznik Nr 13
	
17	projekt regulaminu zakładu aktywności zawodowej

	Załącznik Nr 14
	
18	projekt regulaminu zakładowego funduszu aktywności 

	Załącznik Nr 15
	
19	nazwa, adres banku oraz nr konta bankowego Organizatora

		
20	informacja o planowanym charakterze zakładu aktywności zawodowej (działalność wytwórcza lub usługowa lub wytwórczo-usługowa)

		
21	udokumentowana przez Organizatora informacja o posiadaniu środków własnych lub pozyskanych z innych źródeł na sfinansowanie przedsięwzięcia w wysokości nieobjętej dofinansowaniem 

	Załącznik Nr 16

dokument potwierdzający posiadanie środków	
22	oświadczenie wskazujące, czy Organizator jest podatnikiem VAT 
i czy w związku z tym posiada prawo do odliczenia podatku VAT naliczonego (podanie podstawy prawnej zwolnienia z podatku VAT)

	Załącznik Nr 17
	
23	Oświadczenie Organizatora, że uprzedzony/a o odpowiedzialności wynikającej z art.297 Kodeksu Karnego, oświadcza, ze dane zawarte we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą.

	Załącznik Nr 18

   .............................		                           ................................................................	
data					                            pieczęć  Organizatora

 ...................................................................................................................................................................................     pieczątki i podpisy osób uprawnionych do reprezentowania Organizatora zgodnie z Załącznikiem Nr 1

ZASADY SPORZĄDZANIA WNIOSKU
1)	Wniosek należy sporządzić zgodnie z zasadami, określonymi w art. 35 ust. 1 pkt 6) ustawy
 z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych  (tekst jednolity: Dz.U. z 2008r. Nr 14 poz. 92 z późn. zm.) oraz w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14 grudnia 2007r. w sprawie zakładów aktywności zawodowej (Dz.U.z 2007r., Nr 242., poz. 1776 z późn. zm.).
2)	Do komórek kolumny „dane” tabeli należy wpisać kompletne informacje.
3)	Załączniki od 1 do 18 wymienione w komórkach kolumny „załączniki”, należy bezwzględnie załączyć do wniosku (kopie dokumentów wymagają potwierdzenia „za zgodność z oryginałem”).  
4)	W przypadku braku miejsca na zamieszczenie kompletnej informacji w komórce kolumny „dane” należy załączyć pozostałą część informacji w formie załącznika. Informację o tym załączniku, wraz z podaniem jego numeru (zaczynając od 19), należy wpisać do odpowiedniej komórki kolumny „załączniki”.