(Wzór)
Załącznik nr 1 
do Uchwały nr 2117/69/VI/2019
Zarządu Województwa Śląskiego 
z dnia 18 września 2019 roku      

wypełnia Beneficjent 	
Nr wniosku		
Data wpływu		

WNIOSEK o przyznanie stypendium 
w ramach projektu Śląskie. Inwestujemy w talenty – V edycja
(WNIOSEK NALEŻY WYPEŁNIĆ CZYTELNIE – KOMPUTEROWO LUB PISMEM DRUKOWANYM)
I. DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY* 
*- w przypadku ucznia pełnoletniego Wnioskodawcą jest uczeń 
 - w przypadku ucznia niepełnoletniego Wnioskodawcą jest jego rodzic lub opiekun prawny	
1. Imię i nazwisko Wnioskodawcy		
2. Status prawny 
    Wnioskodawcy
     (zaznaczyć „X”)	Rodzic niepełnoletniego ucznia, posiadający prawa rodzicielskie 
względem niego lub Opiekun prawny ustanowiony przez Sąd		
	Pełnoletni uczeń		
3. Adres do 
    korespondencji
	Ulica:		
	Nr domu:		Nr mieszkania:		
	Kod pocztowy:	Miejscowość:		
	Województwo:	 	
4. Telefon kontaktowy		
5. Aktualny adres e-mail*		
*na wskazany adres e-mail będą przekazywane ważne informacje i dokumenty związane z projektem	

II. DANE OSOBOWE UCZNIA	
1. Imię i nazwisko 
    ucznia / uczennicy		
2. PESEL		

	

	

	

	
3. Telefon kontaktowy		
4. Aktualny adres e-mail		

Dane adresowe ucznia	
5. Adres do 
    korespondencji	Ulica:		
	Nr domu:		Nr mieszkania:		
	Kod pocztowy:	Miejscowość:		
	Województwo:		

III. Dane dotyczące szkoły ponadpodstawowej znajdującej się na terenie województwa śląskiego, do której uczęszcza uczeń w roku szkolnym  2019/2020	
1. Pełna nazwa szkoły oraz numer
 (jeżeli szkoła wchodzi w skład zespołu szkół  
należy podać również numer i nazwę zespołu)		
2. Adres szkoły	Ulica:		
	Nr domu:		Kod pocztowy:		
	Miejscowość:		Województwo:		
3. Rodzaj szkoły ponadpodstawowej
                  (zaznaczyć „X”)	

 

                  Liceum                                   Technikum

IV. PODSTAWOWE KRYTERIA OCENY	
1. Średnia ocen z trzech wybranych przedmiotów kierunkowych (wymienionych w § 1 ust. 12 Regulaminu) wyszczególnionych na świadectwie szkolnym wydanym na zakończenie roku szkolnego 2018/2019[]	
Przedmiot	Ocena
	Średnia ocen[] 
(należy zaznaczyć X)	
1.	MATEMATYKA	...............	

	6,00	
2.	JĘZYK OBCY[]:…………………………………………	................	

	5,67	
3.	...........................................................................[]	..................	

	5,33	
2. Średnia ocen ze wszystkich przedmiotów wyszczególnionych na świadectwie szkolnym wydanym na zakończenie roku szkolnego 2018/2019[]     (należy zaznaczyć X)	

 	5,25 - 5,49	

	5,50 - 5,75	

	5,76 - 6,00	
3. Pobieranie w okresie trwania roku szkolnego 2019/2020 innego stypendium za wyniki w nauce, finansowanego ze środków publicznych	
Uczeń otrzymał lub zostało mu przyznane inne stypendium za wyniki w nauce, finansowane ze środków publicznych w kwocie wyższej niż 1 240,00 zł łącznie na rok szkolny 2019/2020. 
(należy zaznaczyć X)	   TAK	NIE	

		

V. DODATKOWE KRYTERIA OCENY	
1.	Osiągnięcia w olimpiadach / konkursach / turniejach związane tylko z przedmiotami matematycznymi, przyrodniczymi, językowymi lub ICT - organizowanych na podstawie Rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej i Sportu z dnia 29 stycznia 2002 r. w sprawie organizacji oraz sposobu przeprowadzania konkursów, turniejów i olimpiad (Dz.U. z 2002 r. Nr 13, poz.125, z późn. zm.).	

Uczeń uzyskał w okresie dwóch lat szkolnych poprzedzających rok szkolny 2019/2020, (tj. w latach szkolnych 2017/2018 oraz 2018/2019) tytułu laureata lub finalisty: konkursu o zasięgu co najmniej wojewódzkim lub olimpiady / turnieju co najmniej II stopnia (zgodnie 
z zaświadczeniem[] wydanym przez organizatora konkursu/olimpiady/turnieju)
(zaznaczyć „X”)

	TAK	

	

	NIE	

	

2.	Niepełnosprawność ucznia/uczennicy	

Uczeń/uczennica posiada aktualne na dzień składania wniosku orzeczenie 
o niepełnosprawności / orzeczenie 
o stopniu niepełnosprawności
(zaznaczyć „X”)
	TAK	

	

	NIE	

	

3.	Pobieranie stypendium w ramach poprzednich edycji projektu Śląskie. Inwestujemy w talenty,
tj. w którymkolwiek z lat szkolnych 2015/2016, 2016/2017, 2017/2018 oraz 2018/2019	
Uczeń/uczennica pobierał/a stypendium
w ramach poprzednich edycji projektu Śląskie. Inwestujemy w talenty, tj. w którymkolwiek z lat szkolnych: 2015/2016, 2016/2017, 2017/2018 oraz 2018/2019
(zaznaczyć „X”)	TAK	

	

	NIE	

	

4.	Status rodziny wielodzietnej ucznia[]	
Uczeń/uczennica wychowuje się 
w rodzinie wielodzietnej
(zaznaczyć „X”)	TAK	

	

	NIE	

	

VI. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY	
W związku z przystąpieniem do projektu pn. Śląskie. Inwestujemy w talenty – V edycja:
1)	oświadczam, że uczeń/uczennica, o którym/której mowa w części II wniosku o przyznanie stypendium: 
a)	uczęszcza do szkoły ponadpodstawowej (publicznej lub niepublicznej o uprawnieniach szkoły publicznej) znajdującej się na terenie województwa śląskiego,
b)	nie pobiera lub nie zostało mu / jej przyznane inne stypendium za wyniki w nauce, finansowane ze środków publicznych, o sumarycznej wartości w skali roku szkolnego przewyższającej dziesięciokrotność kwoty, o której mowa w § 1  pkt 4 lit. b) Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 31 lipca 2018 w sprawie wysokości dochodu rodziny albo dochodu osoby uczącej się stanowiących podstawę ubiegania się o zasiłek rodzinny i specjalny zasiłek opiekuńczy, wysokości świadczeń rodzinnych oraz wysokości zasiłku dla opiekuna (Dz. U. z 2018 r. poz. 1497, tj. 1 240,00 PLN (10 x 124,00 PLN) [],
2)	zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania Beneficjenta o otrzymaniu przez ucznia / uczennicę lub przyznaniu mu / jej innego stypendium za wyniki w nauce, finansowanego ze środków publicznych, o sumarycznej wartości w skali roku szkolnego przewyższającej kwotę 1 240,00 PLN[],
3)	zobowiązuję się do poinformowania Wydziału Europejskiego Funduszu Społecznego o zaprzestaniu sprawowania opieki dydaktycznej przez kandydata na opiekuna dydaktycznego lub opiekuna dydaktycznego, 
4)	oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą,
5)	oświadczam, że zapoznałem/am się ze wzorem umowy stypendialnej, a także pozostałą dokumentacją projektową[],
6)	oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem przyznawania stypendiów w ramach projektu Śląskie.
Inwestujemy w talenty - V edycja realizowanego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2014-2020 i akceptuję wszystkie jego postanowienia[],
7)	oświadczam, iż informacje zawarte we wniosku i załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy odpowiedzialności karnej dotyczącej składania nierzetelnych, pisemnych oświadczeń co do okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wsparcia,
8)	przyjmuję do wiadomości, iż:
a)	Administratorem danych osobowych jest Zarząd Województwa Śląskiego, z siedzibą przy ul. Ligonia 46, 
40-037 Katowice, adres email: kancelaria@slaskie.pl, strona internetowa: bip.slaskie.pl, www.slaskie.pl;
b)	Została wyznaczona osoba do kontaktu w sprawie przetwarzania danych osobowych (inspektor ochrony danych), adres email: daneosobowe@slaskie.pl;
c)	Moje dane osobowe, w związku ze złożeniem wniosku o przyznanie stypendium w ramach programu wspierania edukacji uzdolnionej młodzieży, będą przetwarzane w celu obsługi i realizacji projektu Śląskie. Inwestujemy w talenty – V edycja, w tym:
•	rekrutacji uczniów do projektu;
•	podpisywania umów cywilnoprawnych;
•	organizacji przedsięwzięć dotyczących informacji i promocji projektu (działania te mogą obejmować także upublicznianie wizerunku);
•	archiwizacji dokumentacji projektu.
Moje dane osobowe w przypadku zakwalifikowania (przyznania stypendium) do projektu dofinansowanego ze środków Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2014-2020 (RPO WSL) będą przetwarzane także do celów:
•	udzielenia wsparcia;
•	potwierdzenia kwalifikowalności wydatków;
•	monitoringu;
•	ewaluacji;
•	kontroli;
•	audytu prowadzonego przez upoważnione instytucje;
•	sprawozdawczości;
•	rozliczenia projektu;
•	odzyskiwania wypłaconych beneficjentowi środków dofinansowania;
•	zachowania trwałości projektu;
•	badań i analiz;
•	działania informacyjno-promocyjne w ramach RPO WSL 2014-2020;
•	archiwizacji.
Podstawą prawną przetwarzania moich danych osobowych jest obowiązek prawny ciążący na administratorze (art. 6 ust. 1 lit. c oraz art. 9 ust. 2 lit. g Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE – dalej: RODO), wynikający z:
•	ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014-2020 - w szczególności art. 6 i 9;
•	rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiające wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiające przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylające rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006 – w szczególności art. 125;
•	rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylające rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006 – w szczególności załącznik nr 1;
•	ustawy z dnia z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie województwa – w szczególności art. 11;
•	ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty – art. 90t.
d)	Moje dane osobowe będą ujawniane osobom upoważnionym przez administratora danych osobowych w związku z realizacją celów o których mowa w lit. c, podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa, dostawcom systemów informatycznych i usług IT, operatorowi pocztowemu lub kurierowi, podmiotom realizującym badania ewaluacyjne lub inne działania związane z realizacją Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2014 - 2020 na zlecenie Instytucji Zarządzającej lub Beneficjenta w tym analiz, ekspertyz, ministrowi właściwemu do spraw rozwoju regionalnego, wykonawcom/organizatorom przedsięwzięć dotyczących informacji i promocji projektu, podmiotom realizującym archiwizację, stronom i innym uczestnikom postępowań administracyjnych. Ponadto w zakresie stanowiącym informację publiczną dane będą ujawniane każdemu zainteresowanemu taką informacją lub publikowane w BIP Urzędu;
e)	Dane osobowe będą przechowywane do czasu zamknięcia Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2014-2020 (art. 140 i 141 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 dnia 17 grudnia 2013 r.) bez uszczerbku dla zasad regulujących pomoc publiczną oraz krajowych przepisów dotyczących archiwizacji dokumentów;
f)	Przysługuje mi prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo żądania ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych;
g)	Administrator danych osobowych, na mocy art. 17 ust. 3 lit. b RODO, ma prawo odmówić usunięcia moich danych osobowych;
h)	Podanie przeze mnie danych osobowych jest wymogiem ustawowym, a konsekwencją ich niepodania będzie brak możliwości uczestnictwa w projekcie;
i)	Moje dane osobowe nie będą wykorzystywane do zautomatyzowanego podejmowania decyzji ani profilowania, o którym mowa w art. 22 RODO.
9)	Udostępnię informację o swojej sytuacji na rynku pracy firmom badawczym realizującym ewaluacje/analizy/ekspertyzy na zlecenie Beneficjenta oraz Instytucji Zarządzającej.

                     ………………………………………….
                                         (miejscowość)

                         .…………………………………………
                                 (data wypełnienia wniosku)

                          ………………………………………….
                           (czytelny podpis Wnioskodawcy

Do wniosku należy dołączyć:

1)	sporządzony według wzoru PRU, przygotowany przez kandydata na opiekuna dydaktycznego stypendysty lub przez Wnioskodawcę. W przypadku sporządzenia PRU przez Wnioskodawcę kandydat na opiekuna dydaktycznego stypendysty musi go zaakceptować oraz dołączyć kwestionariusz osobowy;
2)	kopię świadectwa szkolnego wydanego na zakończenie roku szkolnego 2018/2019, potwierdzoną za zgodność z oryginałem na każdej stronie dokumentu przez Wnioskodawcę lub dyrektora szkoły lub innego upoważnionego pracownika szkoły, do której uczęszcza lub uczęszczał/a uczeń/uczennica.

Uczeń ubiegający się o przyznanie punktów w ramach kryteriów dodatkowych, dołącza następujące dokumenty poświadczające spełnienie poszczególnych kryteriów:
1)	kserokopie zaświadczeń o uzyskanych tytułach laureata lub finalisty konkursów, olimpiad i/lub turniejów, o których mowa w § 5 i § 13  Rozporządzenia  Ministra Edukacji Narodowej i Sportu z dnia 29 stycznia 2002 r.  w sprawie organizacji oraz sposobu przeprowadzania konkursów, turniejów i olimpiad (Dz. U. 
z 2002 r. Nr 13, poz. 125, z późn. zm.), które dotyczą wyłącznie przedmiotów matematycznych, przyrodniczych, językowych (w zakresie języków obcych nowożytnych) lub ICT, potwierdzone za zgodność z oryginałem na każdej stronie dokumentu przez Wnioskodawcę lub dyrektora szkoły lub innego upoważnionego pracownika szkoły, do której uczęszcza lub uczęszczał/a uczeń/uczennica lub organ wydający dokument;
2)	kserokopię aktualnego na dzień składania wniosku orzeczenia o niepełnosprawności lub orzeczenia 
o stopniu niepełnosprawności, potwierdzoną za zgodność z oryginałem na każdej stronie dokumentu przez Wnioskodawcę lub dyrektora szkoły lub innego upoważnionego pracownika szkoły, do której uczęszcza lub uczęszczał/a uczeń/uczennica lub organ wydający dokument.