(Wzór)
Załącznik nr 2, 
do Uchwały nr 2117/69/VI/2019
Zarządu Województwa Śląskiego 
z dnia 18 września 2019 roku           

PLAN ROZWOJU UCZNIA 
(wypełnia Kandydat na Opiekuna dydaktycznego Stypendysty lub Wnioskodawca; 
w przypadku sporządzenia PRU przez Wnioskodawcę Kandydat na Opiekuna dydaktycznego Stypendysty musi go zaakceptować) 

I.	Dane dotyczące ucznia / uczennicy:	
imię i nazwisko		

II.	Dane dotyczące szkoły:	
Pełna nazwa szkoły oraz numer (jeżeli szkoła wchodzi w skład zespołu szkół należy podać również numer i nazwę zespołu)		
adres		
nr telefonu		

III.	Dane kandydata na opiekuna dydaktycznego Stypendysty:	
 Imię i nazwisko		
 Profil opiekuna	

Nauczyciel
…………………….……….
(nauczany przedmiot)	

Pedagog szkolny	

Doradca zawodowy	

IV.	Profil ucznia / uczennicy i jego / jej dotychczasowe osiągnięcia 

Należy wskazać predyspozycje i zainteresowania ucznia / uczennicy w zakresie przedmiotów matematycznych, przyrodniczych, językowych, ICT oraz dotychczasowe osiągnięcia edukacyjne w tym zakresie.

……………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………..………
……………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………...…..…………

V.	Ścieżka rozwoju edukacyjnego ucznia / uczennicy

Wymagane jest wybranie dwóch przedmiotów, do których będą odnosić się wskazane cele edukacyjne i rezultaty planowane do uzyskania. 
W poniższej tabeli w pkt. 1 należy wpisać wybrany przedmiot kierunkowy wskazany we wniosku o przyznanie stypendium oraz wskazać trzy planowane do osiągnięcia rezultaty, które uczeń zamierza osiągnąć w roku szkolnym 2019/2020.
W tabeli w pkt. 2  należy wpisać wybrany przedmiot z grupy przedmiotów wskazanych w  § 1 pkt. 12 Regulaminu oraz wskazać trzy planowane do osiągnięcia rezultaty, które uczeń zamierza osiągnąć w roku szkolnym 2019/2020.

Cele edukacyjne i rezultaty planowane do osiągnięcia w trakcie otrzymywania stypendium	
Cele edukacyjne dotyczące wybranych przedmiotów:
a) Pogłębienie wiedzy
b) Rozwój umiejętności praktycznych                                                             
c) Podniesienie kompetencji	
PRZEDMIOT KIERUNKOWY*	REZULTATY
należy zaznaczyć X	
1	☐ Matematyka

☐ Język obcy nowożytny:
       ………………………….…………….

☐ ……………………………..…………..

*należy zaznaczyć lub wpisać wybrany 
jeden przedmiot kierunkowy spośród wskazanych we wniosku o przyznanie stypendium	☐ Udział w konkursie przedmiotowym / olimpiadzie przedmiotowej       
       i uzyskanie tytułu laureata lub finalisty.
☐ Wykonanie pracy badawczej o tematyce: 
       ……………….……………………………………………………….*
☐ Przygotowanie referatu / prezentacji na temat:
       …………………..………………………………….………………...*
☐ Przygotowanie publikacji na temat:      
       ……………….………………………………….……………………*
☐ Przygotowanie wystawy z zakresu: 
       …………….………………………………………………………….*
☐ Stworzenie filmu o tematyce dotyczącej wybranego przedmiotu 
       kierunkowego: ...………………..………………………………..…*
☐ Stworzenie programu komputerowego / aplikacji dotyczącego: 
        ………………………..……………………………………..….……*
☐  Uzyskanie certyfikatu językowego na poziomie: ……...............*
☐ Otrzymanie oceny co najmniej bardzo dobrej na koniec roku 
        szkolnego 2019/2020. 
☐  Stworzenie własnej strony internetowej dotyczącej:      
       ……………...……………………………………………..………….*
☐  Inny: ...………...………………………..……………….…………..*

*należy uzupełnić (jeśli dotyczy)	
2	☐ Matematyka
☐ Język obcy nowożytny:
       ………………………………………….
☐ Biologia
☐ Chemia
☐ Geografia
☐ Fizyka
☐ Przyroda
☐ Przedmiot ICT:
………………………………………….

 (należy zaznaczyć 1 przedmiot inny niż wybrany w pkt.1 tabeli)	☐ Udział w konkursie przedmiotowym / olimpiadzie przedmiotowej 
       i uzyskanie tytułu laureata lub finalisty.
☐  Wykonanie pracy badawczej o tematyce:   
       ……………………………………………………….……………….*
☐  Przygotowanie referatu / prezentacji na temat:
       ………….………………….……………………….………………...*
☐  Przygotowanie publikacji na temat: 
       ………………………………………………….…….………………*
☐  Przygotowanie wystawy z zakresu: 
       ……………….…………………………………….…….…..……….*
☐  Stworzenie filmu o tematyce dotyczącej wybranego przedmiotu 
        kierunkowego: …………..…………………………………..…..…*
☐  Stworzenie programu komputerowego / aplikacji dotyczącego: 
       …………………………………………………….………….………*
☐  Uzyskanie certyfikatu językowego na poziomie: .…….............*
☐ Otrzymanie oceny co najmniej bardzo dobrej na koniec roku 
        szkolnego 2019/2020. 
☐  Stworzenie własnej strony internetowej dotyczącej: 
       ……………………………………………………….……………….*
☐ Inny: ...…………………………………..……………….…………..*

*należy uzupełnić (jeśli dotyczy)

VI.	Plan wydatków

1) Należy przedstawić szacunkowy plan wydatków związanych z realizacją działań zmierzających do osiągnięcia celów edukacyjnych i rezultatów na okres otrzymywania stypendium.
2) Co do zasady wykazane wydatki muszą mieścić się w katalogu kosztów, wskazanym w § 8 ust. 4 Regulaminu przyznawania stypendiów w ramach projektu Śląskie. Inwestujemy w talenty – V edycja. Wydatki należy wykazać na kwotę (sumę) nie mniejszą niż przewidywana wartość stypendium, tj. 5 000,00 PLN.
3) W przypadku Stypendystów, którzy uczestniczyli w poprzedniej edycji projektu Śląskie. Inwestujemy w talenty, nie jest zasadne planowanie zakupu sprzętu tożsamego, o którym mowa w § 8, ust. 4 pkt. 2 i 3 Regulaminu, z zakupionym 
ze środków stypendialnych otrzymanych w ramach poprzedniej edycji projektu, 
tj. poniesionych w roku szkolnym 2018/2019.

L.p.	Rodzaj wydatku	Szacunkowy koszt	
1			
2			
3			
4			
5			
6			
7			
Razem		

VII.	Uzasadnienie planowanych wydatków, które nie mieszczą się w katalogu wskazanym w § 8 ust. 4 Regulaminu - jeśli dotyczy
…………………………………………………………….……………….……………………………………………………………………………………….………….…………………………………………………………………………………………….….…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………….…….………………
………………………………………………………………………….….…………………………………………………………………………………………………….….………………
………………………………………………………………………….….…………………………………………………………………………………………………….….………………
………………………………………………………………………….…….…………………
VIII.	Oświadczenie rodzica/opiekuna prawnego niepełnoletniego ucznia / uczennicy lub pełnoletniego ucznia / uczennicy
Ja, niżej podpisany / podpisana oświadczam, iż uczeń / uczennica, o którym / której mowa w części I Planu Rozwoju Ucznia w okresie trwania zajęć dydaktyczno-wychowawczych w roku szkolnym 2019/2020, będzie realizować przedmiotowy Plan Rozwoju Ucznia, w tym przede wszystkim pracować na rzecz osiągnięcia założonych celów edukacyjnych i rezultatów w zakresie przedmiotów kierunkowych wskazanych we wniosku o przyznanie stypendium i przestrzegać przedłożonego planu wydatków.
			
		(podpis Wnioskodawcy)	
IX.	
Oświadczenie kandydata na opiekuna dydaktycznego Stypendysty	
Ja niżej podpisany oświadczam, iż zobowiązuję się w okresie trwania zajęć dydaktyczno-wychowawczych w roku szkolnym 2019/2020 do: 

1)	sprawowania opieki merytorycznej nad uczniem/uczennicą, tj.:
a)	pomocy uczniowi/uczennicy w osiąganiu zaplanowanych rezultatów;
b)	pomocy uczniowi/uczennicy w realizacji Planu Rozwoju Ucznia, w tym przede wszystkim wskazanych w nim celów edukacyjnych;
c)	wspierania ucznia/uczennicy w wykorzystaniu stypendium na cele edukacyjne;
d)	monitorowania osiągnięć edukacyjnych ucznia/uczennicy;
2)	zaangażowania w realizację zadań i czynności, o których mowa w pkt 1.
3)	podpisania umowy dotyczącej pełnienia opieki dydaktycznej w terminie wskazanym przez Wydział Europejskiego Funduszu Społecznego;
4)	zapoznania się z przepisami Regulaminu i ich przestrzegania;
5)	sporządzenia i dostarczenia w terminie do 31 lipca 2020 r. sprawozdania z realizacji Planu Rozwoju Ucznia
6)	pisemnego informowania Beneficjenta o zaistnieniu wymienionych w § 10 
ust. 1 Regulaminu przesłanek do pozbawienia ucznia/uczennicy prawa do otrzymywania stypendium, w terminie 7 dni roboczych od dnia zaistnienia tych okoliczności;
7)	niezwłocznego pisemnego poinformowania o zaprzestaniu sprawowania opieki dydaktycznej nad uczniem / uczniami; 
8)	udziału w badaniach ewaluacyjnych prowadzonych przez Beneficjenta 

Jednocześnie oświadczam, że:

a)	akceptuję przedmiotowy Plan Rozwoju Ucznia;
b)	zapoznałem się z Regulaminem przyznawania stypendiów w ramach projektu Śląskie. Inwestujemy w talenty – V  edycja realizowanego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2014-2020 i akceptuję wszystkie jego postanowienia;
c)	zapoznałem się z dokumentacją projektową;
d)	w roku szkolnym 2019/2020 jestem zatrudniony w szkole, do której uczęszcza uczeń składający wniosek o przyznanie stypendium;
e)	moje dotychczasowe obciążenie zawodowe nie wyklucza możliwości prawidłowej 
i efektywnej realizacji wszystkich zadań powierzonych w ramach opieki dydaktycznej;
f)	w przypadku nieprzyznania ww. uczniowi / uczennicy stypendium nie będę sobie rościł prawa do zawarcia umowy cywilnoprawnej.

podpis kandydata na opiekuna dydaktycznego Stypendysty	
Załącznik: Kwestionariusz osobowy kandydata na opiekuna dydaktycznego.

Załącznik nr 1 do Planu Rozwoju Ucznia

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY KANDYDATA NA OPIEKUNA DYDAKTYCZNEGO 
DLA UCZNIA / UCZENNICY

1. Imię i nazwisko ucznia/uczennicy		
		
2. Imię i nazwisko Kandydata na Opiekuna Dydaktycznego		
3. Adres do korespondencji	Ulica:		
	Nr domu:		Nr mieszkania:		
	Kod pocztowy:	Miejscowość:		
	Województwo:	 	
4. Telefon kontaktowy		
5. Aktualny adres e-mail*		
*na wskazany adres e-mail będą przekazywane ważne informacje i dokumenty związane z projektem	

Oświadczenie: 

1)	Oświadczam, że dane wyszczególnione w punktach 1 – 5 niniejszego kwestionariusza są zgodne ze stanem faktycznym. W przypadku zmian niezwłocznie poinformuję o tym fakcie pracowników Zespołu ds. Programu Stypendialnego, funkcjonującego w Wydziale  Europejskiego Funduszu Społecznego.
2)	Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych nr 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. przyjmuję do wiadomości, iż: 
a)	Administratorem danych osobowych jest Zarząd Województwa Śląskiego, z siedzibą w Katowicach przy ul. Ligonia 46, e-mail: kancelaria@slaskie.pl, www.bip.slaskie.pl, www.slaskie.pl.
b)	Została wyznaczona osoba do kontaktu w sprawie przetwarzania danych osobowych (inspektor ochrony danych), adres e- mail: daneosobowe@slaskie.pl.
c)	Moje dane osobowe, w związku ze złożeniem wniosku o przyznanie stypendium w ramach programu wspierania edukacji uzdolnionej młodzieży, będą przetwarzane w celu obsługi i realizacji projektu Śląskie. Inwestujemy w talenty – V edycja, w tym:
•	rekrutacji uczniów do projektu;
•	podpisywania umów cywilno-prawnych;
•	organizacji przedsięwzięć dotyczących informacji i promocji projektu (działania te mogą obejmować także upublicznianie wizerunku);
•	archiwizacji dokumentacji projektu.
Moje dane osobowe w przypadku zakwalifikowania (przyznania stypendium) do projektu dofinansowanego ze środków Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2014-2020 (RPO WSL) będą przetwarzane także do celów:
•	udzielenia wsparcia;
•	potwierdzenia kwalifikowalności wydatków;
•	monitoringu;
•	ewaluacji;
•	kontroli;
•	audytu prowadzonego przez upoważnione instytucje;
•	sprawozdawczości;
•	rozliczenia projektu;
•	odzyskiwania wypłaconych beneficjentowi środków dofinansowania;
•	zachowania trwałości projektu;
•	badań i analiz;
•	działania informacyjno-promocyjne w ramach RPO WSL 2014-2020;
•	archiwizacji.
Podstawą prawną przetwarzania moich danych osobowych jest obowiązek prawny ciążący na administratorze (art. 6 ust. 1 lit. c oraz art. 9 ust. 2 lit. g Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE – dalej: RODO), wynikający z:
•	ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014-2020 - w szczególności art. 6 i 9;
•	rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiające wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiające przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylające rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006 – w szczególności art. 125;
•	rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylające rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006 – w szczególności załącznik nr 1;
•	ustawy z dnia z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie województwa – w szczególności art. 11;
•	ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty – art. 90t.
d)	Moje dane osobowe będą ujawniane osobom upoważnionym przez administratora danych osobowych w związku z realizacją celów o których mowa w lit. c, podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa, dostawcom systemów informatycznych i usług IT, operatorowi pocztowemu lub kurierowi, podmiotom realizującym badania ewaluacyjne lub inne działania związane z realizacją Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2014 - 2020 na zlecenie Instytucji Zarządzającej lub Beneficjenta w tym analiz, ekspertyz, ministrowi właściwemu do spraw rozwoju regionalnego, wykonawcom/organizatorom przedsięwzięć dotyczących informacji i promocji projektu, podmiotom realizującym archiwizację, stronom i innym uczestnikom postępowań administracyjnych. Ponadto w zakresie stanowiącym informację publiczną dane będą ujawniane każdemu zainteresowanemu taką informacją lub publikowane w BIP Urzędu;
e)	Dane osobowe będą przechowywane do czasu zamknięcia Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2014-2020 (art. 140. i 141. Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 dnia 17 grudnia 2013 r.) bez uszczerbku dla zasad regulujących pomoc publiczną oraz krajowych przepisów dotyczących archiwizacji dokumentów;
f)	Przysługuje mi prawo dostępu do treści swoich danych osobowych oraz prawo żądania ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych;
g)	Administrator danych osobowych, na mocy art.17 ust. 3 lit. b RODO, ma prawo odmówić usunięcia moich danych osobowych;
h)	Podanie przeze mnie danych osobowych jest wymogiem ustawowym, 
a konsekwencją ich niepodania będzie brak możliwości uczestnictwa w projekcie;
i)	Moje dane osobowe nie będą wykorzystywane do zautomatyzowanego podejmowania decyzji ani profilowania, o którym mowa w art. 22 RODO.

…………………………………………………..
(miejscowość)

…………………………………………………..
 (data wypełnienia kwestionariusza)

…………………………………………………..
(czytelny podpis kandydata 
na opiekuna dydaktycznego)