Załącznik nr  3
do Uchwały nr 2117/69/VI/2019
Zarządu Województwa Śląskiego 
z dnia 18 września 2019 roku      

KARTA OCENY FORMALNEJ I MERYTORYCZNEJ
wniosku o przyznanie stypendium w ramach projektu 
Śląskie. Inwestujemy w talenty - V edycja
realizowanego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2014-2020
NUMER WNIOSKU		
DATA WPŁYWU WNIOSKU		
IMIĘ I NAZWISKO UCZNIA/UCZENNICY		
IMIĘ I NAZWISKO OCENIAJĄCEGO		

Deklaracja bezstronności i poufności	
Oświadczam, że:

•	nie pozostaję w związku małżeńskim ani w faktycznym pożyciu albo stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia, oraz nie jestem związany/a z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli z Wnioskodawcą; 
•	w ciągu ostatnich trzech lat od dnia złożenia niniejszego oświadczenia nie pozostawałem/am 
w stosunku pracy lub zlecenia z Wnioskodawcą;
•	nie brałem/am osobistego udziału w przygotowaniu wniosku będącego przedmiotem oceny; 
•	nie pozostaję z ubiegającym się o stypendium w takim stosunku prawnym lub faktycznym, 
że może to budzić uzasadnione wątpliwości co do mojej bezstronności;
•	nie ujawnię informacji dotyczących weryfikowanego przeze mnie wniosku oraz dołożę należytej staranności dla zapewnienia, aby informacje te nie zostały przekazane osobom nieuprawnionym.

W przypadku powzięcia informacji o istnieniu jakiejkolwiek okoliczności mogącej budzić uzasadnione wątpliwości co do mojej bezstronności w odniesieniu do przekazanego mi do oceny wniosku, zobowiązuję się do niezwłocznego jej zgłoszenia na piśmie oraz wyłączenia się z dalszego uczestnictwa w procesie oceny.	
Data i podpis		
Data i podpis		
Data i podpis		

I.	Pierwsza ocena formalna
L.p.	KRYTERIA FORMALNE	TAK	NIE	UWAGI	
1.	Czy wniosek został złożony w terminie 
i miejscu wskazanym przez instytucję prowadzącą nabór?				
1.1.	Czy wypełnione są wszystkie wymagane pola we wniosku?				
2.	Czy do wniosku zostały dołączone wszystkie wymagane załączniki?				
2.1.	Zaznaczyć, który załącznik nie został dołączony:

a)  PRU b) Kwestionariusz c) Kopia świadectwa 
  □     □       □		

		
2.2.	Czy wypełnione są wszystkie wymagane pola 
w PRU?				
2.3.	Czy wypełnione są wszystkie wymagane pola 
w Kwestionariuszu osobowym?				
2.4.	Czy kopia świadectwa szkolnego z roku szkolnego 2018/2019 została potwierdzona na każdej stronie dokumentu za zgodność z oryginałem przez Wnioskodawcę, dyrektora szkoły lub innego upoważnionego pracownika szkoły, do której uczęszcza lub uczęszczał uczeń/ uczennica?				
3.	Czy uczeń/uczennica spełnia wszystkie kryteria obowiązkowe?				
3.1.	Czy uczeń/uczennica uczęszczał/a do szkoły ponadpodstawowej na terenie województwa śląskiego?				
3.2.	Czy średnia ocen z  trzech wybranych przedmiotów kierunkowych wyszczególnionych na świadectwie szkolnym wydanym na zakończenie roku szkolnego 2018/2019 wynosi co najmniej 5,33?				
3.3.	Czy średnia ocen ze wszystkich przedmiotów wyszczególnionych na świadectwie szkolnym wydanym na zakończenie roku szkolnego 2018/2019 wynosi co najmniej 5,25?				
3.4.	Czy Wnioskodawca oświadczył, iż w okresie trwania roku szkolnego 2019/2020 nie pobiera innego stypendium za wyniki w nauce, finansowanego ze środków publicznych w kwocie wyższej niż 1 240,00 zł?				
4.	Czy uczniowi/uczennicy przysługują dodatkowe punkty?				
4.1.	Czy do wniosku załączono kserokopie zaświadczeń o uzyskanych tytułach laureata lub finalisty konkursów (zgodnie z § 4., ust. 2. pkt 4) Regulaminu), potwierdzone za zgodność 
z oryginałem na każdej stronie dokumentu przez Wnioskodawcę lub dyrektora szkoły lub innego upoważnionego pracownika szkoły, do której uczęszcza lub uczęszczał/a uczeń/uczennica lub organ wydający dokument?				
4.2.	Czy do wniosku załączono kserokopię aktualnego na dzień składania wniosku orzeczenia o niepełnospra- wności lub orzeczenia o stopniu niepełnosprawności ucznia/uczennicy ubiegającego/j się o stypendium, potwierdzoną za zgodność z oryginałem na każdej stronie dokumentu przez Wnioskodawcę lub dyrektora szkoły lub innego upoważnionego pracownika szkoły, do której uczęszcza lub uczęszczał/a uczeń/uczennica lub organ wydający dokument?				
4.3.	Czy uczeń/uczennica nie pobierał/a stypendium 
w ramach poprzednich edycji projektu Śląskie. Inwestujemy w talenty, tj. w którymkolwiek z lat szkolnych: 2015/2016, 2016/2017, 2017/2018 oraz 2018/2019?
				
4.4.	Czy uczeń/uczennica wychowuje się w rodzinie wielodzietnej?

	DECYZJA W SPRAWIE POPRAWNOŚCI WNIOSKU	TAK	NIE	UWAGI	
1.	Czy wniosek spełnia wszystkie ogólne kryteria formalne i może zostać przekazany do oceny merytorycznej?				
2.	Czy wniosek może zostać skierowany 
do uzupełnienia i/lub korekty zidentyfikowanych braków formalnych?				

	Oceny dokonał/a:	Zweryfikował/a:	Zaakceptował/a:	
Data:				
Podpis:				

II. Druga Ocena formalna 
	DECYZJA W SPRAWIE POPRAWNOŚCI WNIOSKU	TAK	NIE	UWAGI	
1.	Czy zidentyfikowane podczas pierwszej oceny formalnej braki formalne zostały skorygowane 
w terminie wskazanym w wezwaniu?				
2.	Czy wniosek spełnia wszystkie ogólne kryteria formalne i może zostać przekazany do oceny merytorycznej?				

	Oceny dokonał/a:	Zweryfikował/a:	Zaakceptował/a:	
Data:				
Podpis:	

			

III. Ocena merytoryczna
Kryterium obowiązkowe	Uszczegółowienie	Punktacja	Liczba przyznanych punktów	
Średnia ocen z trzech przedmiotów kierunkowych 
wyszczególnionych na świadectwie szkolnym wydanym na zakończenie roku szkolnego 2018/2019	6,00	30		
	5,67	20		
	5,33	10		
Średnia ocen ze wszystkich przedmiotów wyszczególnionych na świadectwie szkolnym wydanym na zakończenie roku szkolnego 2018/2019	5,76 - 6,00	30	

	
	5,50 - 5,75	20		
	    5,25 - 5,49		10		
Kryterium dodatkowe	Uszczegółowienie	
Punktacja
	Liczba przyznanych punktów	

Osiągnięcia edukacyjne zdobyte 
w roku szkolnym 2017/2018 
oraz w roku szkolnym 2018/2019

Ocenie podlegają osiągnięcia 
w olimpiadach/konkursach/ turniejach organizowanych na podstawie Rozporządzenia 
z dnia 29 stycznia 2002 r. 
w sprawie organizacji oraz sposobu przeprowadzania konkursów, turniejów 
i olimpiad. 
	Za każde przedłożone zaświadczenie finalisty 
dotyczące przedmiotów matematycznych, przyrodniczych, językowych (w zakresie języków obcych nowożytnych) lub ICT  	10 punktów		
	Za każde przedłożone zaświadczenie laureata
 dotyczące przedmiotów matematycznych, przyrodniczych, językowych (w zakresie języków obcych nowożytnych) lub ICT	15 punktów		
Uczeń/uczennica
z niepełnosprawnością	
20 punktów
		
Status rodziny wielodzietnej ucznia/uczennicy ubiegającego/j się o stypendium 	10 punktów		

Niepobieranie stypendium w ramach poprzednich edycji projektu Śląskie. Inwestujemy w talenty, tj. w latach szkolnych: 2015/2016, 2016/2017, 2017/2018 oraz 2018/2019
	10 punktów		
Suma uzyskanych punktów za kryteria merytoryczne:	
	
Uwagi:

	

	Oceny dokonał/a:	Zweryfikował/a:	Zaakceptował/a:	
Data:				
Podpis: